严格执行医保待遇政策实施方案.docx

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1、严格执行医保待遇政策实施方案一、积极推进省级统筹统一医保制度。完善全省规范统一的基本医保、大病保险、医疗 救助三重保障制度。职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基 金专户管理。发展多层次医保体系，加快商业健康保险发展，发挥商 业健康保险在减轻群众医疗费用负担上的积极作用，提高保障水平和 服务能力。各设区市可结合实际，支持普惠性商业健康保险发展，并 与基本医保、大病保险、医疗救助制度相衔接。引导和鼓励社会慈善 捐赠，支持职工医疗互助有序发展。统一医保经办服务。加快省、市、县、乡镇（街道）、村（社区） 五级医保经办管理服务体系建设，将医保经办服务事项纳入基层服务 网点服务范围，合理配置经办服务

2、人员，强化运行经费保障，通过购 买服务等方式，支持乡村两级经办服务力量，积极依托乡村两级基层 卫生机构和银行网点布局优势，大力推广“小赣事”经办事项，通过 帮代办便民服务全力打通医保便民服务“最后一公里” o持续推进医 保经办领域行风建设，在“十四五”期间实现县（区）以上医保服务 标准化窗口全覆盖，推进医保服务示范点建设，提升医保服务精细化、 标准化和规范化水平。统一医保信息化建设。提升标准化信息化水平，加大医保信息化 建设投入，深化医保电子凭证和医保移动支付推广应用，优化完善全 省医保信息平台，强化医保数字化供给能力。积极发展互联网医院、 远程医疗、在线诊疗等服务，健全完善“互联网+”医疗服

3、务价格和医 保支付配套政策。推进智慧医保“村村通”工程，实现农村地区医保 服务普及。推动医保经办数字化转型，优化医保在线服务功能，实现 医保数据在系统内有序共享。加快推进医保公共服务的规范统一，普 及“互联网+”医保服务模式。提升医保数据分析应用能力，探索利用 区块链等新技术，推进电子处方流转和医保关系转移接续顺畅便利。加快谋划省级调剂金制度。做实市级统筹，全面实现市级统筹 “六统一”和“五项工作机制”。按照分级管理、责任共担、统筹调 剂、预算考核的思路，研究出台江西省医疗保障基金省级调剂金管 理办法，建立调剂金模式的医疗保险省级统筹制度。二、着力促进基金增收深入实施全民参保计划。依法依规分类

4、参保，职工基本医疗保险 覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保 险应参保人员以外的其他所有城乡居民。完善全省参保基础数据库， 加强部门间数据共享，摸清参保底数，精准定位“未参保”“断保” 人员。支持新就业形态群体便捷参保。根据各设区市常住人口、就业 人口等指标，科学合理确定参保扩面、基金征缴年度目标，并纳入地 方年度目标考核。全面提升参保质量。鼓励引导灵活就业人员、个体工商户按规定 参加职工基本医疗保险，逐步提高职工基本医疗保险参保覆盖面。积 极开展医保参保数据清查工作，核准有效信息、剔除重复参保。加快推进征缴模式改革。加强医疗保险费征缴管理，优化缴费方 式，拓展缴费渠

5、道，按照国家统一部署，积极推进医疗保险费征缴模 式改革，在2024年前全面实现缴费人员向税务部门自行申报缴纳医疗 保险费。积极拓宽收入来源。建立合理筹资缴费模式，均衡个人、用人单 位、三方筹资缴费责任，探索建立城乡居民基本医疗保险缴费与经济 社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和补 助结构。严格执行国家确定的职工医疗保险基准费率制度，规范缴费 基数政策，合理确定费率，实行动态调整。优化营商环境，做大做强 企业，推动医保基金收支规模、企业缴费水平和持续经营能力动态平 衡。采取协议利率等多种形式提高基金收益，实现基金保值增值。三、严格执行医保待遇政策全面落实国家医疗保障待遇清单制度，全面清理医保待遇清单外 政策，政策范围外个人自费费用不得纳入基金支付范围。健全门诊统 筹制度，改革职工基本医疗保险个人账户，稳步推进职工基本医疗保 险普通门诊统筹，完善统一门诊特殊慢性病保障制度。完善居民基本 医疗保险普通门诊统筹制度，深化高血压、糖尿病门诊用药保障机制, 城乡居民医保住院政策范围内报销比例稳定在70%左右。完善生育保险 政策，做好生育保险生育医疗费用、生育津贴待遇保障。资料参考：关于促进医保基金稳健运行推动医保事业高质量发 展的意见