护理记录单规范.docx

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1、护理记录单规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。一、适用范围（一）危重患者（病重、病危患者）。（二）非病危、病重的一级护理患者。（三）病情发生变化、需要监护的患者（不管医嘱有无病危、病重，以下情况必须记录）。1 .突发病情变化。2 .急症患者。3 .生命体征不平稳，经医生处理后无好转。4 .用药后出现不良反应或药敏阳性者。5 .患者主诉疼痛、呕血、呕吐、胸

2、闷、气急、便血、便秘、腹泻等经医生处理未能缓解者。6 .病情随时有变化可能会造成患者生命危险或导致医疗纠纷的未包括之情境（如护理不良事件、患方不配合等因素）。护理不良事件包括跌倒、坠床、管道脱落、压疮、用药错误、患者自杀、投诉等；患方不配合包括欠费无法取药、拒绝留观、拒绝必要检查、拒绝必要治疗、放弃治疗、私自拔管、私自停药、不遵医嘱擅自食用禁止食物、擅自外出、不遵医嘱不设陪护造成患者跌倒.坠床.自杀等、情绪异常有自杀倾向或行为异常、精神障碍者以及拒测体温等。（四）有医嘱，需记录相应的客观指标者：1 .多功能心电监护。2 .记24小时出入量。3 .留置各种管道需观察引流量。4 .记尿量、监测血压

3、、胎心音等医嘱。（五）特殊治疗、特殊检查、侵入性操作据情况记录。（六）其他特殊情况：转科、外出、请假等必须记录。（七）各专科有特殊要求者。二、记录频率1 .病危、特级护理患者日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录，病情稳定后至少每班记录1次。2 .病重患者连续记录3班，以后每周至少记录2次，病情变化及时记录。3 .一级护理患者每周至少记录2次（白班），病情变化及时记录。4 .二、三级护理病情变化及时记录。5 .根据医嘱进行观察记录。6 .根据专科特点和要求进行观察记录。7 .患者发生病情变化时或不良事件时，应当及时客观记录。8 .手术患者：根据医嘱落实记录，病情变化

4、及时记录。凡手术病人，无论手术大小，术前、术后都要测血压并做好病情记录。9 手术前一日：白班、小夜班和手术日晨（大夜班）各记录1次。10 术日需每班记录。应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、患者返回病房的时间、麻醉清醒情况、切口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征及病情变化情况。11 后记录：部分小手术术后记录1天（三班），大手术（各科规定）至少术后连续记录2天，每班（白班、小夜、大夜）均需记录；应重点记录术后病情、护理措施落实情况及相关注意事项。12 入量记录：根据医嘱及病情记录，大手术记录3天（当天，术后2天）。三、书写内容及要求（一）楣栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、性别

5、、年龄、床号、住院病历号、诊断。转科、换床以及“诊断”需要更改时，只需在原记录后加“一”符号，符号后填入更改后的内容即可。换页时只填写现在的信息。其它记录单如需更改同理。（二）填写内容1.日期：住院第一天首行及跨年度第一天首次需填写年-月-日（如：2013-03-26）o以后每页的首行、跨日及跨月的首次需填写月-日（如04-30、05-01）,其余只填写时间。2 .时间：具体到分钟。3 .体温：单位为C,直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。外出、拒测应在护理记录单上记录原因和时间。外出返回时原则上应补测，补测的体温一律在护理记录单上记录。外出、拒测应报告主管医生或值班医生。外出

6、、拒测者护士不得伪造体温、脉膊、呼吸的各项数值，只需在护理记录单上注明：于X时X分测体温时，发现病员擅自离院外出，电话联系患者XX或家属XX,（电话内容），同时报告值班医生、主管医生或护士长、科主任等”。“患者自诉体温正常，拒绝测量”，告知测体温的必要性，经劝说无效，仍然拒绝测试，报告主管医生XX”。4 .心率（HR）/脉搏（P）：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。脉搏短细者同时记录脉率和心率。5 .呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。6 .血压：单位为毫米汞柱（mmHg）,直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

7、如为下肢血压应在病情观察栏注明：下肢血压。7 .血氧饱和度。根据实际填写数值。8 .吸氧。单位为升/分（1.min）,可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需填写单位，并在病情观察栏记录吸氧方式，如双（单）鼻塞、双（单）通道鼻导管、面罩、气管插管、气管切开经气管导管吸氧等。9 .意识。根据患者实际意识状态选择填写序号：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、澹妄、镇静状态。10 .瞳孔：瞳孔的观察包括形状、大小、对称性和对光反射。记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”。瞳孔对光反射：A灵敏、B迟钝、C消失、D眼疾或无法观察。如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以

8、斜杠（左/右）分隔记录。11 .出入量。附录七、八：医院常用食物含水量、各种水果含水量表。入量。单位为毫升（ml）,入量名称栏记录：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。输液患者名称栏填写每组第一药名即可，如：“头抱哌酮组”、“止血敏组”；若途中因病情变化需停止某组液体时，护土应在名称栏内写取消X组液体的医嘱内容，仍然只写每组第一药名；入量栏内注明丢弃量，在数字前用红笔加“一”，数字与减号均用红墨水笔书写（如“一100”），并在病情观察栏内说明原因，如:描述患者症状

9、，遵医嘱取消或停用X组药液，余液100nIl丢弃。经各种途径的入量均应写明项目名称，如馒头1个等。入量途径可记录为：口服、鼻饲、静脉推注、静脉滴注或泵入等。静脉双通道或多通道应在病情观察栏内体现，同时应注意滴速控制。出量。单位为毫升（ml）,每日出量主要为尿量，此外其它途径的排出液包括：大便量、呕吐物、咯血量、痰量、出血量、引流量、创面渗出量、穿刺液等，应记录颜色、性状。为了记录的准确性，昏迷患者、尿失禁患者或需密切观察尿量的患者，最好留置导尿。如使用假性尿袋，护理记录上记录尿量，体温单上仍用“”表示，自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。婴幼儿测量尿

10、量可先测量干尿布的重量,再测量湿尿布的重量，两者之差即为尿量。对于不易收集的排出量，可依据定量液体浸湿棉织物的情况进行估算。大便成形者记录单位为g,水样便直接记录InI量，体温单上仍记录次数。出入液量总结。在名称栏内注明“12小时小结”或“24小时总结”。前者为7：00-19：00的出入液量，后者为7：00至次日7：00的出入液量，在其总数下用红墨水笔标识双横线（如“陋”），同时将24小时总出入量记录于体温单的相应栏内，不足12小时或24小时按实际时间记录。如统计时仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在病情观察栏注明“余液XXnl1”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计

11、量的误差。出入液量记录样例详见护理记录单。12 .皮肤情况。根据患者皮肤出现的情况填写，如完好、压疮、出血点、皮疹、淤血、破损、水肿等。有问题请在病情观察栏中具体描述部位、范围、程度、局部处理及效果。有发生压疮危险或已发压疮者应填写压疮防治监控记录表，在护理记录单上“皮肤情况”栏填写“压疮高危”、“压疮中危”，病情观察栏可记录：例：患者Braden评分11分，有发生压疮的危险，告知患者及家属压疮预防相关知识，护理措施详见压疮防治监控记录表。13 .管路护理。根据患者置管情况填写管道名称。如氧气导管、尿管、胃管、T管、切口引流管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、血浆引流管、气管插管、气管切开套管、静

12、脉置管：外周、中心静脉（颈内、锁骨下、股静脉）、PICC等。病情观察栏中描述具体情况，各类导管应根据专科特点进行观察并记录，如：导管的型号、置管部位、插入长度或外露长度、放置日期、拔管日期、带管出院以及是否通畅、固定、教育告知、挤压、不畅更换、夹管、封管、更换引流器（袋）、更换敷贴、是否滑脱、堵塞、湿化气道、管口周围皮肤情况等。如：深静脉置管：记录双腔或单腔，插入长度或外露长度选择一项记录；胃管：插入长度、外露长度选择一项记录；氧气导管：记录面罩或双/单通道；气管插管：记录经口插管或鼻插管等。凡是留置2个管道以上的患者护理记录均应记录导管风险评估多少分，如超过13分应建立“患者管道滑脱危险因素评估及护理措施表”。例：患者导管风险评估13分，有发生脱管的危险，告知患者及家属管道护理相关知识，护理措施详见“患者管道滑脱危险因素评估及护理措施表”。