不合格静脉血标本管理中国专家共识与解读.docx

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1、随着医学的发展与科技进步，临床诊疗工作愈来愈依赖于实验室检测数据。静脉血液含有丰富的病理信息，是临床最常用的标本类型之一，其检验结果是否正确与患者的诊断和治疗密切相关。不合格静脉血标本不仅影响医疗质量和医院运营效率，带来较严重的经济损失，同时也是发生医疗纠纷重要的原因之一。不合格静脉血标本发生率约为0.50%,其中约70%发生在分析前阶段，因此，加强分析前阶段管理至关重要。然而分析前阶段过程复杂，涉及患者准备，耗材质量,标本采集、运送、储存等众多环节，且处于实验室管理之外，质量控制难以实施。随着自动化设备的应用和计算机技术的引入，质量指标作为评价检验过程各关键步骤性能满足要求的一种新兴管理工具

2、，成为分析前阶段的标本有效管理措施。美国病理学家学会分别于1989年及1998年开展质量探索（Q-ProbeS）及质量追踪（Q-tracks）计划，通过对质量指标的监测，使参与实验室而标本质量及检验质量得到有效改善。国际临床化学和实验室医学联盟“实验室差错与患者安全”工作组在2016年确立了包括不合格标本质量指标在内的27项质量指标。目前，该指标已在国际上得到广泛应用，2017年公布了首批质量指标基准值。针对影响静脉血标本质量的关键分析前因素出台了一系列标准控制文件。同时，近十几年，多个国家都纷纷开展实验室质量指标相关项目。相对而言，我国质量指标的发展起步较晚。2015年，国家卫生和计划生育委

3、员会首次发布临床检验专业医疗质量控制指标，要求实验室利用质量指标对检验全过程进行内部监测和管理。2016年，国家卫生健康委员会正式颁布我国首个质量指标卫生行业标准临床实验室质量指标（WS/T496-2017）。标准制定了包括代表标本质量在内的28项关键质量指标，为我国质量指标的研究及开展奠定了基础。从2018年中国临床实验室标本可接受性质量指标室间质量调查数据来看，我国分析前的几项指标如标本类型错误率、标本容器错误率、标本采集量错误率和抗凝标本凝集率的控制水平与国际相似。但由于当前分析前质量指标无法完全涵盖影响静脉血标本质量的关键因素，难以全面实施质量监督，不能满足我国静脉血标本检验质量提升的

4、需求；针对影响静脉血标本质量的分析前关键因素，亟待制定相应的质量控制指标，进行数据收集与监控，进一步完善评价系统，明确改进措施。为此，中华医学会检验医学分会联合中华护理学会组织专家撰写了“不合格静脉血标本管理中国专家共识”。一、术语及定义（一）定义不合格静脉血标本指静脉血标本质量无法满足检测要求，需要重新采集或做让步检验。（二）不合格静脉血标本的原因1 .患者识别错误：送检标本患者身份信息与申请信息不符。2 .标本采集时机不正确：需要在特定时间采集或满足特定条件下采集，但实际采血时间不正确或条件不满足。如需空腹采血的项目，受试者未空腹；糖耐量试验未按规定时间采血等。3 .标本类型错误：标本类型

5、与检测项目不匹配，如凝血检测使用血清标本。4 .标本采集量错误：送检标本的量过多或过少，不能满足要求标本量。例如血培养标本采集量没有达到规定要求，导致结果假阴性。5 .标本-抗凝剂比例不当：送检标本中的血液量与抗凝剂比例不符合规定要求。如血常规管中抗凝剂浓度没有达到规定要求、血凝管中抗凝剂与血液体积比例不符合1:906 .标本标识错误：送检标本标签缺失、标签粘贴错误、标签信息错误、标签信息不完整、标签无法识别、标签在系统中已登记使用等情况。如标签将采血管全部环绕无法进行信息读取等。7 .标本运输途中损坏：标本从采集地点送至实验室途中发生损坏，如标本溶血、标本溢出等。8 .标本运输时间过长：标本

6、运输时间超过规定要求，如急诊心肌酶检测标本运输时间超过实验室要求。9 .标本运输温度不适当：对运输温度有特定要求的标本，在运输过程中温度过高或过低，如氨、乳酸、甲状旁腺激素相关蛋白、胃泌素等检测项目需要冷藏运输，但却未冷藏运输，冷球蛋白检测标本运输过程中温度未保持在37oCo10 .抗凝标本凝集：应使用抗凝剂抗凝的标本由于某种原因完全或不完全凝固。11 .标本溶血：标本采集、运输过程中操作不当，造成红细胞破坏，血红蛋白及细胞内容物释放入血清或血浆，当标本中游离血红蛋白含量0.5g/1.时称为溶血，超过10g/1.时为严重溶血，可通过标本溶血比色卡肉眼判断或使用仪器判断。12 .血培养污染：临床

7、实验室应按照自身情况制定标准。如标准可为一系列血培养标本中仅有一瓶鉴定出以下菌株:凝固酶阴性的葡萄球菌、瘗疮丙酸杆菌、微球菌、草绿色链球菌、棒状杆菌或者芽泡杆菌属。一系列血培养标准指的是24h内连续采集的用于检测菌血症的1或1个以上标本。13 .标本丢失：各种原因导致的实验室没有接收到患者血液标本。（三）拒收标本不符合实验室标本接收条件且不属于让步标本。（四）让步标本不符合实验室标本接收条件且不属于拒收标本。二、影响静脉血标本质量的因素及应对措施影响静脉血标本质量的因素较为复杂，根据因素能否控制，分为标本采集及运输因素、患者生理及治疗药物相关因素两大类。其中标本采集及运输因素的特点可通过实验室

8、对相关医护人员的培训、先进设备的引入等措施加以规范，而患者生理及治疗药物相关因素的影响则大多难以识别和控制。（一）标本采集及运输因素1 .患者识别及标本标识：尽管国内外均建立了患者身份识别护理安全规范，但由于护理工作量大、参与人员多、衔接环节复杂等原因，患者身份识别错误仍时有发生。尤其在急诊及门诊，一旦发生将会导致一系列严重的后果。身份识别错误的发生与多种因素有关，如临床医生开具手工检验申请单时，书写潦草难以辨认；患者文化程度低，年龄较大，存在听力、语言、视觉障碍等无法进行有效沟通；执行电子检验申请单时，采血人员未进行有效身份确认。除上述原因外，标本标识错误（无标签或标签粘贴错误等）也是导致患

9、者识别错误的重要原因，国外有研究显示高达56%的患者身份识别错误由标本标识错误导致。为保证患者安全，预防患者身份识别错误的发生，需要与临床医生沟通、确保检验申请单书写工整，使用新型识别技术替代传统识别方式，加强采血人员责任心及采血相关培训等综合措施。2 .采血时机：采血时机不当也会对部分检测项目结果造成影响，如应空腹采血的项目没有空腹或空腹时间不够、输液的同时采血等。医嘱信息不明确、采血人员对一些特殊状态和时间点的标本采集缺乏认识是导致标本采集时机不当的原因。建议临床医生在下达医嘱时应明确医嘱信息，特殊检验项目需有明确医嘱条目，对采血人员应依据相关指南进行采血操作培训及考核。i般建议采血前应至

10、少禁食8h,以1214h为宜，但不宜超过16h,7：009:00采血较为适宜(急诊项目及部分特殊项目除外)。常规情况下，应避免在输液时采血。如必须采集，应在输液的对侧肢体采集，并加以注明。3 .采血姿势：从仰卧位改变至坐位，成人血浆容积降低约10%(600-700ml),可导致血液浓缩及血压降低，影响多种血液中成分及与血压调节相关的活性物质浓度。研究显示,从仰卧位转换为坐位后，多种血液学、生化学指标升高5%15%,尤其肾素、肾上腺素、去甲肾上腺素升高可达50%70%o因此，患者在采血前应保持同一体位至少15min,且每次采血尽量保持相同体位。门诊患者建议采用坐位采血，病房患者如采用卧位采血，结

11、果解释时需考虑到两种采血体位间的检测结果差异。4 .穿刺部位皮肤消毒：消毒对静脉血标本质量的影响，主要是穿刺部位消毒不彻底引起的血培养污染，通常与消毒剂选择不当或消毒操作不规范有关。临床上血培养标本污染引起的结果假阳性问题较突出。因此，采集血培养标本前，应按照相关规定选择适当的消毒剂，严格执行三步消毒法。建议待75%的乙醇溶液自然干后进行采血，以避免穿刺后乙醇进入血管带来烧灼感。5 .止血带的使用及采血针规格：静脉穿刺时，止血带的使用有利于定位血管,但长时间绑扎常常导致血液浓缩，影响检验结果。研究显示，即使止血带使用时间1min,总蛋白、白蛋白、钾离子、钙离子的检测结果偏差也超过生物学变异。建

12、议血管条件好的患者，穿刺前可不使用止血带；对于血管条件差的患者，止血带绑扎时间不要超过Imin,同时避免反复握拳。采血针过粗或过细均可引起溶血，应根据患者血管情况选择适宜大小的采血针，建议成人患者使用2123G的采血针，儿童及血管条件差的患者使用2325G的采血针。此外，对于采血针选择，建议门诊患者使用直针；儿童、老人等血管条件差的患者使用蝶翼针，尤其是具有穿刺成功视觉确认的采血针；存在感染风险的患者使用安全型采血针；优先选用具备薄壁大腔针体的采血针。6 .采血管质量：采血管质量对静脉血标本的影响常被忽略，事实上由于各采血管生产企业的产品标准不尽相同，不同品牌的采血管质量差异较大。例如，负压过

13、大的采血管，容易引起标本溶血；普通PET材质的采血管，无法有效阻止液体抗凝剂蒸发，容易引起标本-抗凝剂比例不当；采血管中抗凝剂添加不足或分布不均，容易引起抗凝标本凝集等。为避免采血管质量对静脉血标本质量的影响，建议医疗机构在选购采血管时，应选择高质量的产品，如具有双层管壁设计的血凝管、使用冻干喷雾技术进行添加剂喷涂的血常规管等。7 .采血顺序：采血顺序不当可导致抗凝剂交叉污染及发生潜在的化学反应，影响离子、碱性磷酸酶及凝血功能的检测结果。如血常规管在血浆管前采集，血浆管中引入的乙二胺四乙酸(EDTA)可与血液中钙、镁、铁等二价离子直接螯合，并释放出钾离子，导致血清中游离的钙、镁、铁等离子的检测

14、结果被低估，相反钾离子浓度会假性增高，可能掩盖真实的低钾血症；含促凝剂的血清管在血凝管前采集，血凝管中引入的促凝剂可干扰标本凝固，影响凝血检测结果。因此,多管采血时应按规定顺序留取标本。此外，应依据条形码上的信息正确选择与检测项目相匹配的真空采血管，避免因采血管选用不当而引起的标本类型错误。8 .标本混匀：抗凝标本混匀不充分可导致凝集，影响血常规等检测结果的准确性。为保证添加剂与标本充分混匀，标本采集完成后应立即以180颠倒混匀（混匀次数根据说明书要求），以避免纤维蛋白丝、微小凝块及血凝块的形成，同时应避免混匀力度过大造成的血细胞损伤/溶血、血小板激活或凝血的发生。混匀手法见图K注：轻轻的上下

15、颠倒，为1次混匀图1标本混匀手法9.标本运输：运输对标本质量的影响较为复杂，与容器选择、运输时间、运输温度、管理制度等都有一定关系。例如，人工运输时运输箱选择不当或气动运输参数设置不合理，导致标本运输途中损坏；一些对运输时间较敏感的检测指标,如总胆固醇、总睾酮、游离睾酮、碱性磷酸酶、总胆红素等，标本采集后没有在规定时间内将标本运送至实验室；氨、乳酸、丙酮酸盐、胃泌素、同型半胱氨酸、甲状旁腺素、冷凝集素、冷球蛋白等指标对运输温度有特殊要求，标本在运输过程中没有做好温度控制；标本管理制度不健全或标本接收人员疏忽大意，导致标本丢失等。预防运输相关因素对标本质量的影响，需要采取综合措施，包括人工运输时

16、需选用具有防水、防漏、防震作用的运输箱；采用气动物流运输时，必须定期评估标本的完整性；制定或完善标本运输相关控制标准，配置带有温度控制装置的标本运输设备；实施标本电子化全程交接管理，实时监控标本状态；运输人员定期接受培训、考核等。（二）患者生理及治疗药物相关因素1 .运动及情绪激动：运动可引起人体代谢及血液组分变化，导致部分检测项目结果升高或降低。如肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、促肾上腺皮质激素、肌酸激酶、丙酮酸激酶、皮质醇、胰高血糖素、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、红细胞计数、胆红素、肌酎、葡糖糖、磷酸盐、白蛋白、钠离子、钙离子、D-二聚体、肌红蛋白、B型利钠肽、缺血性修饰白蛋白等在剧烈运动后会显著升高，其中肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、促肾上腺皮质激素的升高幅度均超过300%,皮质醇升高幅度在50%250%.球蛋白、胰岛素、镁离子、氯化物等在剧烈运动后下降，胰岛素受影响较大，下降幅度达6