铝型材（铝业）有限公司较大爆炸事故调查报告（参考范本）.docx

《铝型材（铝业）有限公司较大爆炸事故调查报告（参考范本）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《铝型材（铝业）有限公司较大爆炸事故调查报告（参考范本）.docx（10页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、铝型材（铝业）有限公司较大爆炸事故调查报告（参考范本）年9月6日2时22分许，市区铝型材有限公司熔铸车间发生一起冷却水闪蒸事故，造成4人死亡（其中3人当场死亡、1人经抢救无效死亡），6人受伤。事故发生后，应急管理部、省市领导高度重视，立即做出批示，要求全力救治伤员，妥善做好善后工作，查明事故原因，汲取事故教训，全面抓好安全生产大排查、大整治工作，确保安全稳定。年9月6日，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规，市人民政府成立了由市应急管理局牵头,市总工会、市公安局、市工信局、市人社局及区人民政府组成的铝型材有限公司事故调查组（以下简称“

2、事故调查组”），并邀请市纪委监委相关人员、聘请相关专家参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘察，调查询问，查阅有关资料和记录，综合分析事故抢险救援过程和专家组对事故原因的技术分析报告等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故单位概况（一）铝型材有限公司概况铝型材有限公司始建于年，位于市开发区，年公司与市政府签订招商引资合同，于年搬迁至市区路号，企业法人代表及总经理：乔某，工商登记为有限公司

3、，营业执照有效期至年月日，统一社会信用代码：厂区总占地面积35万平米，设计产能5万吨/年，总投资10亿元。年月日，市发展和改革委员会下发关于铝型材有限公司年产5万吨铝型材生产线项目登记备案的通知（市发改工业备（）号），对5万吨铝型材生产线项目完成备案登记，年月日，市住房和城乡建设局下发关于铝型材有限公司年产5万吨铝型材建设项目初步设计的批复（建发1）号），对该项目土建工程初步设计进行了批复；年3月16B,原省环保局对铝型材有限公司5万吨/年型材生产线项目环境影响评价报告进行了批复，年6月30日，原市安全生产监督管理局对铝型材有限公司5万吨/年型材生产线项目安全设施设计专篇进行审查并备案，年12

4、月20日，铝型材有限公司组织专家对铝型材有限公司5万吨/年铝型材建设项目安全验收评价报告进行审查并形成了审查意见。铝型材有限公司是集铝合金技术开发、设计、生产、销售为一体的股份制企业，目前在职员工1107人。公司下设财务部、企管部、销售部、生产部、设备部、质保部、技术部、统计部8个部门，设挤压、模具、氧化、喷涂、隔热、光伏、熔铸、铝单板8个生产车间。（二）熔铸车间基本情况1、车间设备布置该公司熔铸车间位于厂区东北部，车间长121米，宽47米，北侧由北向南依次设置1号、2号、3号、4号熔炼炉，间距为3.5米，规格25吨；1号与2号熔炼炉配套2号冷却井，3号与4号熔炼炉配套3号冷却井，1号冷却井停

5、用，1号井与2号井中心距为8米，2号井与3号井中心距为14米；车间中部为锯棒机，南侧为均质炉、办公间及化验室。2、车间主要设备熔炼炉为固定式矩形熔炼炉，容量25吨，数量共4台，生产厂家为市区环保设备工程有限公司。铝合金圆铸锭铸造平台，型号为2980*2060*25,数量共3台，生产厂家为市区环保设备工程有限公司。盘面规格分别为：381mm、320mm、228mm、178mm150mm130mm、120mm、IlOmrn、90mmo冷却井标准：2.6m*2.6m*13m,容量为88方，实际注水85方。3、生产工艺流程生产工艺流程：加料一升温T搅拌T测温扒渣T精炼T二次精炼T静置T浇铸T结晶一吊棒

6、T锯切T均质。4、车间劳动施工组织熔铸车间执行两班制，每班8人，白班7时30分至18时30分；夜班18时30分至次日7时30分,逢周一进行调班。工种有：熔炼工（负责炉前加料）、铸造工（负责铸造）、锯切工（负责锯切）、均质工（负责均质）和炒灰工（负责炒灰）。5、事故发生当班熔铸车间生产情况年9月5日18时30分，熔铸甲班班长李某某组织本班其他7名人员和白班交接后进行夜班作业，主管副厂长兼车间主管雷某休假在外，雷某休假离开前安排班长李某某负责当班全部工作。当班按岗位分工由熔炼工宋某某、李某某负责加料，铸造工朱某某、吴某某负责浇铸，沙某某负责锯切兼铸造，李某某负责均质和天车吊运，炒灰工胡某某负责炒灰

7、（提前离岗），班长李某某全面负责当班生产组织管理工作，同时兼做叉车工。当班生产计划：先进行1号熔炼炉浇铸收尾工作，然后2号、3号熔炼炉进行浇铸作业，使用3号熔炼炉及3号铸造机浇铸12根规格为381mmx6000mm的铝合金棒，各设备运转情况正常。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过年9月6日O时40分，3号熔炼炉及3号铝合金铸造机开始浇铸，至2时19分浇铸正常。1时30分班长李某某查看3号铸造机，当时卷扬速度为50mmmin;2时15分李某某向朱某某和沙某某询问浇铸情况，一切正常；2时19分，浇铸作业进入到收尾阶段，2时19分14-38秒视频显示浇铸井井口有白色雾气出现，朱某某凭工

8、作经验判断浇铸铝液温度过高，朱某某对浇铸卷扬速度进行调整；2时20分，朱某某到炉前取了3块铝饼，放入溜槽内对铝液进行降温操作；2时21分，朱某某将溜槽内的铝饼进行了调整；2时22分20秒，朱某某、沙某某发现浇铸盘及浇铸井发生异常，朱某某立即走向浇铸卷扬控制台，2时22分31秒，3号浇铸井发生事故。事故发生时其他人员位置及工作情况：班长李某某与吴某某在2号熔炼炉前加铝钛硼丝，距离事故发生点约15米；李某某在3号熔炼炉炉前查看炉体，距离事故发生点约10米；宋某某在车间厂房东侧休息，距离事故发生点约28米；李某某在均质炉进行操作，距离事故发生点约37米；胡某某提前离岗，不在事故现场。（二）人员伤亡和

9、经济损失情况1人员伤亡情况事故共造成4人死亡，6人轻伤。2、经济损失情况根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721J986）有关规定统计，事故造成直接经济损失约680万元人民币。（三）事故报告及应急救援处置情况年9月6日2时22分许事故发生后，该公司按规定启动应急救援预案，组织现场人员和各应急小组全力开展事故救援工作，并向相关部门在规定时限内进行了报告；2时51分时许，区应急管理局接到该公司报告，2时53分市消防救援支队119指挥中心接报事故救援电话。接到事故报告后，市区两级消防救援队伍立即赶赴现场开展排查搜救，市区应急管理局主要负责人、分管负责人立即组织相关工作人员赶赴现场开展救援工

10、作，并向市区两级党委政府报告相关情况；2时57分左右，市区两级党委政府主要领导、分管领导带领相关人员到达现场启动事故应急响应，成立现场指挥部，指导协调多方应急力量积极救援。经现场确认1人死亡，2人失踪，7人受伤（受伤人员被分别送往市第一人民医院和省中西医结合医院分院救治，其中1人因抢救无效于6日19时52分死亡，其余6名伤员经治疗后全部康复出院）。搜救队伍深入核心区，采用无人机巡航定位、生命探测仪探测等方式，对2名失踪人员开展“地毯式、全覆盖”持续搜救。6时，市委副书记、市长主持召开现场应急处置工作会议，成立事故应急处置领导小组,下设6个小组统筹安排伤员救治、人员搜救、隐患排查、善后处置、事故

11、调查等工作。9时，市委书记主持召开“906”事故应急处置工作会议，进一步安排部署事故救援处置、伤员救治及安全生产工作。9时许，省应急厅主要领导到达现场指导协调应急救援和善后处置工作，并传达应急管理部党委书记和省委书记、省长、副省长的相关批示要求。9月6日9时许，2名失踪人员遗体被发现，10时左右现场救援工作结束。（四）善后处理情况事故发生后，该企业积极进行事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策。同时.，善后处理组指导该企业和纺织路街道、武川乡对周边单位和群众受损情况逐一排摸，并根据受损情况进行了相应赔偿，善后事宜得到妥善处理。（五）本次事故应急处置情况

12、评估在事故发生后，企业能够按照预案组织救援；接到事故报告后，市区两级党委政府及时启动应急响应，及时开展应急救援行动，现场处置措施得当、信息发布及时、善后工作有序、伤员救治及时，无衍生、次生事故发生，未造成环境污染。三、事故原因及性质（-*）直接原因铝型材熔铸车间负责作业的铸造工发现铸造过程中出现异常情况后，在采取加铝饼、调速等降温方法效果不明显时，违规未及时采取终止铸造作业措施，导致铝合金棒拉漏，大量铝液进入冷却竖井，高温铝液瞬间将竖井中的冷却水汽化并发生剧烈的铝粉氧化反应，产生的混合气体体积急剧膨胀，加之冷却竖井空间相对密闭，聚集的能量瞬间释放形成冲击波，导致事故发生。（二）间接原因1、从业

13、人员安全教育培训流于形式。安全培训制度未落实，培训计划时间、内容不符合安全生产法律法规的规定要求;三项岗位人员持证不足，公司总经理、厂长及部分管理人员未按高危行业的要求取得金属冶炼行业的安全合格证，特殊工种持证率低；三级安全教育培训未严格执行主要负责人和安全管理人员安全管理再教育规定，培训记录只有公司层面的试卷记录，且存在代答现象，车间、班组层面仅在公司教育统计表上显示为“口述”教育；新员工入职未开展事故应急预案和自救互救知识培训，未开展岗位操作规程教育培训。2、违反规定组织施工。该公司违反中华人民共和国劳动法第三十六条：国家实行劳动者每日工作时间不超过八小时、平均每周工作时间不超过44小时的

14、工时制度之规定，熔铸车间劳动组织采用12小时两班连续工作制度；熔铸车间主管请假外出前安排班长负责当班全部工作，公司未明确主管离岗后接替其岗位的管理人员，致使年8月20日至事故发生期间，熔铸车间监督管理缺失。3、现场管理混乱。该公司管理层实行长白班工作制，导致夜班作业时生产调度不通畅、监督管理不到位；当班班长履职不到位，对工人不佩（穿）戴安全帽、防护服及离岗、睡岗现象未能及时纠正；对生产过程中出现的异常状况未能果断采取有效措施。4、技术管理疏漏缺失。公司总工程师只负责工业型材技术管理，实际并未对全公司的生产工艺技术负责；公司技术部只负责产品设计，未参与生产工艺技术及设备运行管理；公司制定的熔铸工

15、安全操作规程缺少审核把关，该规程只强调了安全注意事项，缺少具体操作程序和步骤、岗位主要危险有害因素等。5、安全风险管控与隐患排查治理制度未落实。公司安全风险辨识中，虽然辨识出了熔铸车间的安全生产风险等级（橙色），但未制定与风险等级相对应的具体管理措施；隐患排查治理工作未实现闭环管理，各车间夜班隐患排查治理工作几乎未开展，个别隐患只提出问题，未完成整改落实。6、公司管理机构设置不合理，部门职责不清。未按高危行业相关要求设置专门的安全管理机构（应该为安监部），公司实际设置的安委会仅由总经理、厂长和安委会副主任3人组成，副主任1人承担安委会全部日常工作，无下设专职机构；公司企管部承担部分安检职责，并

16、与安委会之间职责划分不清，过多承担公司业务，弱化了安全监管职能；未按公司实际从业人员总量（1107人）千分之三比例配备专职安全管理人员，实际只配备1名安全管理人员和3名兼职考核员，安全管理人员数量不足。7、监管部门安全检查工作安排不扎实、不细致；检查组人员专业技术力量不足，对铝型材深井铸造工艺不熟悉，未能及时发现熔铸车间铸造过程中的安全隐患和存在的问题。（三）事故类型其他爆炸事故。（四）事故性质经调查认定，市区铝型材有限公司事故是一起较大生产安全责任事故四、对相关人员和单位的责任认定及处理建议（一）企业责任1、朱某某，熔铸车间熔铸工。在铸造过程中违规操作，对安全隐患处置不当，导致事故发生，对事故发生负直接责任。依据中华人民共和国刑法第一百三十四条之规定，应追究刑事责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。2