XX县异地就医直接结算等重点经办工作情况汇报.docx

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1、XX县异地就医直接结算等重点经办工作情况汇报按照省、市医保局统一部署安排，XX县积极推进医保事 务服务便利化改革，认真贯彻落实异地就医直接结算工作有 关要求，推进了经办服务能力提升，提高了参保人员异地就 医直接结算的满意度。一、医保经办服务体系建设2022年以来，XX县按照“县有中心、乡镇有站、村村 有点”目标要求，大力推进医保经办服务体系建设，在全市 率先实现了县、乡、村三级医保事务服务网点的全覆盖。县 政府成立深化医保改革领导小组，县财政安排170万元资金， 主要用于提升医保经办服务能力和管理能力建设。到5月30 日，县医保事务中心基本完成标准化、规范化、智能化建设， 畅通了窗口服务、自助

2、服务、电话服务、网厅服务等四条医 保服务渠道，实现了传统服务与智能服务的创新并行。12个 乡镇全部建设了医保事务服务站，安排了医保专职工作人员, 可以办理20项医保服务事项；150个村（社区）全覆盖建设 医保事务服务点，明确了医保经办工作人员，能够办理和帮 办代办16项医保服务事项。拿老百姓自己的话来说，现在 的医保很方便，“村民办医保，不用村外跑二、异地就医直接结算工作（一）基本情况2021年，XX县基本医疗保险参保人数25. 67万人，其 中，城镇职工基本医疗保险3. 8万人，城乡居民基本医疗保 险21.87万人。在2017年实现省内异地就医直接结算的基 础上，同年与全国全省同期开展了跨省

3、异地就医住院费用直 接结算，并于当年实现了首例患者省外异地住院费用直接结 算，极大了方便了患者异地就医。2021年，全县共办理了 6589人次异地就医结算备案登记，其中，跨省异地就医结算 备案登记3496人次，结算报销3496人次，报销金额3280. 65 万元，涉及26个省市，全国465家定点医院；省内跨市异 地就医住院1912人次，结算报销1715. 6万元；特慢病门诊 就诊803人，报销198.26万元。2021年省外参保患者到我 县就医28人次，费用报销83135. 12元；市外省内参保患者 到我县就医505人次，报销647909.01元。我县异地就医直 接结算工作呈现了备案人数逐月增

4、长，结算成功频次增加， 异地结算费用增大的趋势。异地就医费用直接结算，改变了 过去患者费用报销周期长，垫付资金压力大，个人往返奔波 劳累的问题，真正让患者省时、省心、省力、减少资金垫付 压力，在方便患者的同时，也大大减轻了参保地经办机构的 业务量，并有效杜绝了利用假发票骗保事件的发生，参保患 者及医保经办机构都成为了有利方，达到了双赢。（二）主要做法1、将重点医疗机构接入国家异地就医结算平台，实现 与全国及省内其他县市同步实现结算。目前，XX县接入国家 异地就医结算平台的共有2家医院，分别为XX县人民医院 和XX县中医医院。2、加强异地联网结算宣传、培训工作。一是以医保经 办窗口、协议医疗机构

5、医保窗口等作为宣传主阵地，投放宣 传折页，与参保单位及群众进行面对面沟通交流，宣传政策， 解疑释惑，让群众充分了解此项政策。二是开展医保宣传月 活动，在XX县大市场人流量较大的公共场合设置宣传点， 发放宣传折页及悬挂宣传标语宣传异地就医直接结算政策。 三是充分利用线上与线下相结合的方式，向群众讲清政策要 点、跨省异地就医直接结算备案条件、办理流程，极大地方 便了患者及时就医诊治和顺利结算。四是及时传达学习异地 就医联网结算会议精神和先进经验，详细了解异地就医联网 结算的政策规定、基金结算、就诊报销流程等主要内容，同 时，积极安排业务人员参加市局组织的“异地就医联网结算” 工作业务培训会。3、做

6、好异地就医备案工作。先备案是实现异地就医费 用直接结算的前提条件。XX县按照“放管服”的要求，将符 合条件的四类人群无障碍备案。这四类人群包括：一是异地 安置退休人员，也就是退休后在异地定居并迁入户籍的人员; 二是异地长期居住人员，在异地居住生活的人员；三是常驻 异地工作人员，用人单位派驻异地工作的人员；四是异地转 诊人员，因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断，但是治疗 水平有限，需要到外省就医的患者。以上四类人群可以向我 县经办机构提出备案申请，选择已接入国家异地就医医院， 就可在当地持卡就医了，进一步方便了群众就医。4、加快推进电子医保凭证激活应用工作。使用电子医 疗凭证就医结算是推进异地患

7、者实现就医直接结算的又一 举措。XX县自2021年启动电子医疗凭证激活应用工作以来， 通过召开专题部署会、电子医疗凭证激活应用推广会、成立 工作领导小组等多形式来做好我县电子医保凭证激活工作， 截至2022年6月底，完成电子医保凭证激活人数179867人， 全县参保人员激活率达70. 43%,位居全市前列，全面提前完 成省市下达的激活目标，实现了从“卡时代”迈进“码时代” 奠定了基础，为异地患者就医创造了条件。5、做好异地就医人员的跟踪服务工作。患者异地就医 直接结算工作，涉及参保地、就医地医保经办机构及其所属 省份的异地结算清算中心，就医地医疗机构等诸多单位和个 人、诸多环节，存在点多、面广

8、、线长，任何一个环节出了 问题都将导致结算不能完成。针对于此，我县经办人员对在 异地发生住院的人员均给予了全程跟踪服务，疏通每一环节, 尽最大努力确保患者能够结算。（三）目前异地就医费用直接结算工作存在的问题一是各地医保应用信息系统不统一，各省间及不同统筹 地区执行诊疗目录及药品目录、收费价格等均存在差别，致 使患者在就医地与在参保地医疗报销补偿存在差异。一线城 市直接结算可报销费用明显高于我们中部地区，患者自付比 例低，患者更乐意在就医地报销结算，医保统筹基金将会增 加支出。二是个别医疗机构对异地就医直接结算积极性不高。究 其原因，一方面就医地医疗机构认为异地费用会造成院方资 金垫付过大，得

9、不偿失；另一方面，增加了医院业务经办量。 因此医疗机构积极性不高。三是接入国家异地结算平台的乡镇卫生院或社区医院 较少，特别是广东、福建、上海等务工人员流入较多的沿海 地区，还不能满足外出务工群众的需要。（四）意见和建议一是进一步提高统筹层次，解决医保政策不一致导致的 报销待遇不统一的问题。基本医疗保险统筹层次较低，是影 响异地结算的最主要因素和障碍，只有在较高层次上实现了 基本医疗保险主要政策、基金管理、业务流程、信息系统、 报销补偿标准的统一，才能更好地实现异地结算，消除地区 间差异化影响。作为经办机构，同时要注重做好数据统计， 即时化解基金支付风险，确保基金收支平衡，不因异地结算 人员的增多给基金带来风险。二是加快异地结算费用清算拨付，强化协议定点医院的 考核管理。解决异地就医医疗机构积极性不高的问题，一方 面要加快异地就医费用清算工作进度，及时将医疗机构垫付 的资金拨付到位。另一方面，要建立一套行之有效的考核管 理制度，将异地就医直接结算人次、医疗服务与协查监督等 内容纳入协议定点医院考核范围，强化对协议定点医疗机构 的考核管理。三是加快改革推进力度，扩大结算范围。加大工作力度, 使更多的乡镇、社区医疗机构接入国家异地就医结算平台， 让外来务工人员较多较为集中的乡镇、社区实现异地就医直 接结算医疗费用，方便群众。