XX市城乡居民门诊慢性病医保延伸服务工作实施方案.docx

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1、XX市城乡居民门诊慢性病医保延伸服务工作实施方案为进一步优化城乡居民门诊慢性病患者医保服务管理工作, 打通医保服务“最后一公里”，将“医改红利”惠及更多群众， 在总结XX区门诊慢性病医保延伸工作经验基础上，结合我市实 际，制定本方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻 落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会 精神，坚持以人民为中心的发展思想，以解决基层门诊慢性病 患者实际需求为目标，推动门诊慢性病医保服务向基层延伸， 完善基层门诊医疗保障能力，减轻慢性病患者门诊用药负担， 推动“三医联动”改革分级诊疗制度建设，努力为人民群众提 供全方位全周期的医疗保

2、障，不断提升人民群众获得感、幸福 感、安全感。二、工作目标各县区（开发区）依托辖区内重点公立医疗机构，在村居 （社区）等基层推广门诊慢性病医保延伸工作标准，实现医保 延伸服务点标识布局、报销政策、经办流程、档案管理、定点 管理“五统一”，提升基层医疗机构服务水平，优化门诊慢性病 管理工作，使“家门口”医保服务成为新常态，促进群众门诊 慢性病健康管理，打造全周期门诊慢性病管理服务体系。三、工作内容（一）定点机构范围。扩大城乡居民门诊慢性病定点医疗 机构范围。符合条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心、一体 化管理的村卫生室和社区卫生服务站（以下简称基层医疗机构） 可申请城乡居民门诊慢性病协议管理资格

3、，申请方式和流程按 现行政策执行。经评估纳入城乡居民门诊慢性病协议管理的基 层医疗机构确定为XX市城乡居民门诊慢性病医保延伸服务点 （以下简称医保延伸服务点）。（二）设施及信息系统。医保延伸服务点需按规定配备计 算机、视频摄像头、多合一读卡器（含二维码扫码）、处方打印 机等必要的硬件设施；安装门诊慢性病医保结算系统和公共卫 生就诊系统（HlS系统）；系统运行方负责系统技术支持，确保 系统兼容，运行顺畅。县域医共体牵头医疗机构负责医保延伸 服务点远程诊疗系统运维，未推行医共体的县区，由县区医保 部门指定一家重点公立医疗机构负责。（三）资格鉴定及选择。城乡居民门诊慢性病患者资格鉴 定按照现行规定执

4、行。在非定点鉴定医疗机构住院的患者，可 由县区乡镇医保经办机构或医保服务站受理鉴定申请材料，统 一报送至辖区内的门诊慢性病鉴定定点医疗机构进行鉴定。城 乡居民门诊慢性病患者实行“双定点”管理，被鉴定为城乡居 民门诊慢性病的患者可选择一家具有门诊慢性病医保资格的二 级及以上医疗机构作为签约定点机构，同时也可选择一家医保 延伸服务点签约，就近就医取药结算。（四）费用结算管理。城乡居民门诊慢性病患者在医保延 伸服务点就诊、检查、取药按照一级医疗机构住院的报销比例 执行。医保延伸服务点无法提供的医疗服务，患者可到所选择 的上级定点医疗机构就诊,执行相应医疗机构级别的报销比例。 所选择的两家定点医疗机构

5、共用城乡居民门诊慢性病报销起付 线。（五）延伸病种确定。医保延伸服务点开展门诊慢性病诊 疗活动实行门诊慢性病病种评估确定机制。根据基层医疗机构 执业水平、服务能力、药品配送和门诊慢性病患者需求等因素， 确定为医保延伸服务点服务的门诊慢性病病种，并实行动态管 理。（六）门诊慢性病药物采购配送。实行县域紧密型“医共 体”的县区，医保延伸服务点与“医共体”内牵头医疗机构需 具有统一的门诊慢性病药品品种，未开展“医共体”工作的县 区，医保延伸服务点门诊慢性病药品的采购品种由牵头医疗机 构参照“医共体”执行。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负 责保障辖区内医保延伸服务点的门诊慢性病用药供应。医保延 伸服务

6、点每月定期对签约的门诊慢性病患者所需药品品种和数 量进行统计，上报乡镇卫生院（社区卫生服务中心）在省药品 集中招标采购平台进行采购，并由其配送至医保延伸服务点。（七）健康管理。医保延伸服务点完善签约门诊慢性病患 者的健康管理，建立规范的门诊慢性病医保健康档案，一人一 档，分病种建立；条件成熟时，可实行门诊慢性病档案信息化 管理。加强处方管理，实行医保延伸服务点处方流转政策，对 二级及以上医院转诊到医保延伸服务点的患者，可根据病情情 况沿用上级医院开具的处方，单次处方医保用药量视病情可最 长延长到12周。门诊慢性病患者的用药处方要专门保管存放, 以备核查。基层医保延伸点优先采购国家和省集中采购的

7、药品， 所采购的门诊慢性病药品可与基层医疗机构基本药物药品分开 统计。（A）激励机制。鼓励支持医保延伸服务点提高服务水平 和服务技能，建立以门诊慢性病患者签约率、有效结算率、有 效结算人次和患者满意度相结合的激励工作机制，更好服务签 约门诊慢性病患者。为建立长效激励机制，积极探索向医保延 伸服务点倾斜的医保支付政策，精准提升医保延伸服务点的服 务效能。四、工作要求（一）加强组织领导。各县区（市属开发区）要把城乡居 民门诊慢性病医保延伸工作纳入本县区（市属开发区）健康战 略的组成部分，高度重视，纳入重要议事日程，结合当地实际 研究制定具体实施方案和政策支持。工作实施过程中，要充分 整合和利用现有

8、资源，加强与卫健、财政、市场监管等部门的 沟通对接，协同推进该项利民、惠民工程落实落地，并取得实 效。（二）全面推进实施。各县区（市属开发区）要统筹谋划 好门诊慢性病医保延伸工作，制定相应的实施方案，按照门诊 慢性病医保延伸“标准”要求，结合本县区（市属开发区）实 际进行推进实施，确保医保延伸服务点标识、形象、流程、管 理等标准统一。（三）强化监督管理。各县区（市属开发区）医保部门要 加强医保延伸服务点管理，制定监督管理制度，建立检查抽查 机制，对纳入协议管理的基层医疗机构医保基金使用加强监督。 “医共体”牵头医疗机构或辖区内负责的重点公立医疗机构要 对纳入医保延伸点的基层医疗机构进行日常监督管理和业务指 导，规范诊疗行为和患者疾病档案管理。