医院放射诊疗各项制度.docx

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1、医院放射诊疗各项制度一、医院放射工作人员个人剂量检测制度一、按照放射工作人员职业健康管理办法和国家有关标准、规范的要求，安排本院放射工作人员接受个人剂量监测，特制定如下工作制度：1）外照射个人剂量监测周期一般为30天最长不应超过90天，内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行2）医院建立并终生保存个人剂量监测档案3）允许放射工作人员查阅、复印本人的个人剂量监测档案。4）医院将个人剂量监测结果及时记录在放射工作人员证中。二、个人剂量监测档案应当包括1）常规监测的方法和结果等相关资料2）应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。三、放射工作人员进入放射工作场所应当遵守下列规定1）正确佩戴个人

2、剂量计2）操作结束离开非密封放射性物质工作场所时按要求进行个人体表、衣物及防护用品的放射性表面污染监测发现污染要及时处理做好记录并存档3）进入辐照装置、工业探伤、放射治疗等强辐射工作场所时除佩戴常规个人剂量计外还应当携带报警式剂量计。四、个人剂量监测工作应当由具备资质的个人剂量监测技术服务机构承担。个人剂量监测技术服务机构的资质审定由中国疾病预防控制中心协助卫生部组织实施。二、医院放射工作人员职业健康检查制度一、放射工作人员是指在我院从事放射职业活动中受到电离辐射照射的人员。二、放射工作人员应当具备下列条件1 .年满18周岁2 .经职业健康检查符合放射工作人员的职业健康要求3 .放射防护和有关

3、法律知识培训考核合格4 .遵守放射防护法规和规章制度接受职业健康监护和个人剂量监测管理5 .持有放射工作人员证。三、放射工作人员上岗前应当进行上岗前的职业健康检查，符合放射工作人员健康标准方可参加相应的放射工作。四、放射工作人员定期进行职业健康检查，两次检查的时间隔不应超过2年，必要时可增加临时性检查。五、放射工作人员脱离放射工作岗位时医院应当对其行离前的职业健康检查。六、对参加应急处理或者受到事故照射的放射工作人员,医院应当及时组织健康检查或者医疗救治按照国家有关标准进行医学随访观察。进行职业健康检查。八、医院在收到职业健康检查报告的7日内应如实告知，发现不宜继续从事放射工作的人员应当及时调

4、离放射工作岗位并妥善安置，对需要复查和医学随访观察的，应当及时予以安排。九、医院不得安排怀孕的妇女参与应急处理和有可能造成职业性内照射的工作。哺乳期妇女在其哺乳期间应避免接受职业性内照射。十、医院应当为放射工作人员建立并终生保存职业健康监护档案。职业健康监护档案应包括以下内容：1 .职业史、既往病史和职业照射接触史2 .历次职业健康检查结果及评价处理意见3 .职业性放射疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。十一、放射工作人员有权查阅、复印本人的职业健康监护档案。十二、医院承担本院放射工作人员职业健康检查、职业性放射性疾病的诊断、鉴定、医疗救治和医学随访观察的费用。三、船营二医院放射防护知识培训制度

5、一、防护培训对象：1、凡从事电离辐射医学应用的一切人员均为放射防护的培训对象。2、放射工作人员必须具备放射防护知识，也必须接受放射防护知识的培训。二、培训单位内容及方式：1、放射防护培训由有技术能力的有资格的单位承担，有资格的单位会同我院共同负责培训计划的制定，并按照国家有关规定和标准的要求实施培训和考核。2、培训内容和深度应该根据培训对象、工作性质和条件确定。3、培训方式：参加上级统一组织的培训、本院自行组织的培训、外派现场实习、进修等。三、岗前、转岗和在岗培训：1、放射工作人员上岗前由所在科室领导推荐，由医务科、设备科统一安排放射防护培训，经考核合格后参加相应的工作。上岗前的培训时间5-7

6、天。2、放射工作人员在岗期间每2年接受一次再培训，再培训时间不少于3天。四、考核：1、放射工作人员业务考核的的内容为：放射卫生防护基本知识2、新参加医学放射工作的工作人员，必须取得经卫生行政部门认可的放射防护培训合格证书后才可上岗。3、每三年左右对放射工作人员进行一次放射防护知识的考核。四、管理：1、医务科、设备科负责组织我院放射工作人员接受放射防护知识培训，落实培训计划的制定与实施。2、医院为培训提供经费和时间保障，建立并按规定期限妥善保存培训档案。培训档案包括各次培训中的课程名称及培训时间、考核成绩等资料。四、医院放射工作场所防护检测制度为贯彻落实中华人民共和国职业病防治法、放射性同位素与

7、射线装置安全与防护条例、放射诊疗管理规定等法律、法规、规章的要求，保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，制定本制度。1、本制度适用于医院放射性建设项目的评价，放射诊疗设备、工作场所及防护设施的定期检测工作。2、院医务科、设备科负责我院的放射防护检测与评价工作,建立并保存检测与评价档案。3、医院新、扩、改建放射诊疗建设项目，应在建设项目施工前委托具有省卫生厅资质认可的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害放射防护预评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政部门申请建设项目卫生审查。经审查符合国家相关标准和要求并取得认可文件后，方可施工。4、放射诊疗建设项目在竣工验收前，

8、应委托原预评价机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政部门申请建设项目竣工验收。经验收合格并变更放射诊疗许可证的方可投入使用，未经竣工验收合格不得结清项目施工有关经费。5、正常使用中的放射诊疗设备，应每年委托省卫生厅资质认可的检测机构进行一次状态检测；新按装、维修或更换重要部件后的设备也应经省卫生厅资质认可的检测机构检测合格后方可启用。6、我院放射诊疗工作场所和防护设施应当每年委托有资质的放射卫生技术服务机构进行检测，保证辐射水平符合有关规定或标准。对检测发现有明显辐射泄漏的，应根据辐射防护最优化的原则和检测机构的建议进行整改，整改后应及时进行复测，确保整改到位。

9、7、检测与评价有关报告应向放射工作人员告知，妥善保存,并及时向卫生监督部门报告。五、医院X射线诊断影像质量保证方案根据卫生部放射诊疗管理规定的要求，为加强对射线装置放射防护管理，结合我院实际情况，特制定此方案：一、建立质量管理目标：提高专业技术和管理水平，获得最佳检查图象质量，减少放射剂量，为临床诊断提供正确依据，达到代价一危害一利益三方面的最佳优比。1、提高各级影像专业技术水平；2、改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理;3、建立各种设备、各项指标的标准化和评价方式，为影像学的发展作出更客观、正确的决策；4、通过代价一危害一利益分析，以经营的观点管理放射科。二、放射科“X射线防护与诊

10、断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细节，负责科室质量控制和日常管理工作。人员组成：组长：副组长：成员：三、管理小组按以下的法规和文件为准则，进行质量控制管理和放射防护工作：医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定；放射科管理和技术规程；X射线诊断中受检者放射卫生防护标准；儿童X射线放射诊断卫生防护标准；育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准以及省卫生厅为执行贯彻以上法规而做出的有关规定和实施细节。四、严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证、减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的放射科管理和技术规程和放射诊疗管理规定是最基本、最重要的规章制度和

11、操作规程，必须严格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。结合本科具体情况，制定关于与岗位责任和首诊负责制等有关规定的实施细节五、根据我院实际情况，放射科有常规X线和CT检查二个项目，分诊断和投照技术两个组。CT室有从事多年CT工作的医师和技师为固定技术骨干，聘请中心医院资深教授负责普通X线和CT诊断，签发报告单，疑难病例通过远程会诊方式与中心医院实行网上会诊。六、由医师进行CT扫描并确定扫描方案和是否增强，原则上是由原扫描医师书写诊断报告。在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病症，应及时找上级医师会诊确定进一步检查方法。在增强全过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或毒性

12、反应，应立即处理，同时联系急诊科医生派人参加处理。七、坚持集体读片和会诊制度。每周四为读片时间，由科主任或副高以上人员主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师进行会诊。请求会诊的医师须首先介绍患者临床有关资料和其照片上的各种影像征象，并提出初步意见。参加会诊的医师必须认真负责地阅片,对所有资料进行综合分析并提出诊断意见，首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由上级医师审核签发。八、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的CT诊断报告需经主治医师以上人员签发。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师会诊，或报告科主任。凡被要求

13、参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。九、凡是透视发现有异常X线改变的患者都必须摄片（复查病例或有旧片的例外）临床高度怀疑消化道穿孔的病例，经透视未发现游离气体，应叫患者变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。胸部正位片（除观察肋骨外）一律用高KV摄片（固定用125Kv）,不用高KV的照片不能评为甲等片。原则上怀疑胸部病变的均要照胸部正侧位片，特别是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处病变及心后方等处的病变，一定要照胸部侧位片，以确定病变部位和形态。外伤的要照全胸正斜位片，做胸部CT检查前一定要摄全胸正侧位片。急症照片由

14、科主任或当班副主任医师审阅，值班人员必须登记好急症病人的联系电话，以便复审发现问题时，能及时通知病人，修改诊断意见。十、认真执行病例随诊制度，病例随诊制度是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设有专门登记本，每月派医师去病房和病案室查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断进行登记。每月底向科内通报随诊情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训。十一、认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科的最重要的医疗文件；是放射科工作成果的表现形式；亦是反映诊断水平高低的最终表现。报告书写要规范化，要按卫生部编撰的放射科管理和技术规程中规定的“诊断报告的书写要求和格式”来书

15、写诊断报告。1 .读片室内要保持安静，不准在室内谈天说地，室内光线不宜过强。严禁不用观片灯，在走道或不宜观片的地方随便看片，以免发生错误。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单及片袋上完全一致。有旧片的要与旧片作比较。2 .书写报告时，有异常表现的要重点描写。病变描述要真实地反映观察的过程。对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等。亦应描述有鉴别意义的阴性所见，描述应尽量使用医学用语。复诊病例对诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断,但应论述提出新诊断的依据。十二、放射诊断的思维方法可按下列步骤进行：1-首先对每个病灶一一进行分析，确定其病理性质。3 .将全部病灶作为一个整体进行综合分析，作出诊断意见。一般的诊断原则是将所有的影象所见用一个疾病去解释，实在解释不通时，才用两个疾病去解释。4 .影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较，不符合者应重复读片及诊断分析。在读片时一定要认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询问并补充病史。参考临床症状就可能否定或肯定一些疾病，从而缩小诊断范围。如果放射诊断与临床表现和诊断不一致，或差别很大，就要重新审查X线所见或诊断意见是否正确，必要时重复X线检查，如果X线检查正确无误，应主动与临