《家庭医生签约服务规范（文本含编制说明）.docx

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1、ICS03.080.99CCSA16DB44广东省地方标准DB44/TXXXXX-XXXX家庭医生签约服务规范Specificationforfamilydoctorcontractservice（报批稿v7.5）（本稿完成日期：2023-07-10）XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施广东省市场监督管理局发布家庭医生签约服务规范1范围本文件规定了家庭医生签约服务的术语和定义、基本原则、团队建设、签约要求、服务内容和评价与改进等内容。本文件适用于财政、医保基金提供经费保障，以及个人支付签约服务费（含个人支付部分由财政保障）的家庭医生签约服务。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中

2、的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅限该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。国家基本公共卫生服务规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1家庭医生familydoctor以基层医疗卫生加构为平台，与居民、家庭或社区签订协议，并为签约居民提供连续、综合、便捷、个性化医疗卫生健康服务的医生。3.2签约对象signingobject与家庭医生签订家庭医生服务协议的居民、家庭或功能社区。3.3重点人群keypopulation家庭医生签约服务优先覆盖的人群。注：重点人群包括06岁儿童、孕产妇、计划生育特殊家庭

3、成员、老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、残疾人和贫困人口等人群。4基本原则4.1 全程管理原则：家庭医生签约服务是以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体，运用生物医学-心理-社会的人文关怀模式，提供医疗、卫生、健康管理和预防保健服务。4.2 医防融合原则：家庭医生团队宜在诊前、诊中、诊后全链条各环节实现医防融合，根据签约对象健康状况实施健康监测、评估、干预、随访管理，协调转诊、康复指导，落实“未病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病能管理、转诊帮对接”，推进“基层首诊”制度建设。4

4、.3 分类服务原则：根据服务对象差异化的健康状况和服务需求，为不同的签约对象提供个性化签约服务，体现服务的针对性。4.4 团队服务原则：家庭医生签约服务以团队合作的工作方式为主（以家庭医生个人进行签约的工作方式为辅）提供以预防为导向的综合性、连续性、可及性、协调性的健康照护服务，团队成员依据职责分别落实责任。4.5 全专结合原则：充分发挥团队的全科特长和利用二、三级医院的专科优势，为签约对象提供综合性的全科健康管理服务和针对性的专科疾病诊疗服务。5团队建设5.1团队成员构成每个团队配备1名团队长、至少1名家庭医生、1名护理人员和1名公共卫生医师，有条件的可配备其他人员，具体要求如下。a）团队长

5、只可参与1个团队，可由家庭医生兼任。b）家庭医生只可参与1个团队。家庭医生包含执业医师、助理医师和乡村医生，不限于全科，中医和内、外、妇、儿等各临床专业医生均可。家庭医生应在基层医疗卫生机构注册，在医疗联合体内医疗机构中执业的医师可以不办理相关变更注册手续。c）护理人员只可参与1个团队。d）公共卫生医师可参与多个团队。e）其他人员可参与多个团队，团队根据居民健康需求和签约服务内容选配包括但不限于：专科医师、中医医师、药师、健康管理师、营养师、康复医师（治疗师）、中医预防保健调理师、心理治疗师或心理咨询师、团队助理、计生专干、社（义）工等。5.2团队命名规则团队命名应本着简洁、特色和唯一相结合的

6、原则，可采用基层医疗卫生机构名称+以下任一种命名形式：a）以团队顺序号命名，命名规则：第N（团队顺序号）+家医团队，如第一家医团队；b）以家庭医生个人名字命名，命名规则：家庭医生姓名+家医团队，如某某某家医团队；c）以个性化形式命名，命名规则：个性化名称+家医团队，如阳光家医团队。5.3团队成员职责5.3.1团队长职责团队长的职责包括但不限于以下内容：a）组建团队：根据签约对象的数量、构成，以及岗位要求，采取双向选择、竞争组合等方式，招募并组建家庭医生团队；b）任务管理：负责制定团队签约服务工作计划、服务流程、成员职责等，分配工作任务，督促团队成员落实各自的职责，定期通报各成员工作完成情况，分

7、析存在的问题以及原因，提出解决问题的建议和措施；c）绩效管理：对团队各成员签约、履约全过程进行绩效评价；d）服从管理：团队长应对所在机构负责，服从机构统一领导和管理。5.3.2家庭医生职责家庭医生根据签约协议的服务内容，开展履约工作，其职责包括但不限于以下内容：a）为签约对象提供常见病、多发病的诊疗和管理，接受签约对象预约，落实双向转诊，提供综合性、连续性的服务；b）统筹团队成员为签约对象提供医防融合的健康管理服务，包括但不限于：建立并完善居民电子健康档案、开展健康评估、制订针对性的健康管理方案、开具健康教育处方、实施健康干预、开展干预效果评价、统筹协调相关服务资源等；c）根据签约对象的健康需

8、求，开展家庭医疗服务评估，并根据评估结果以及团队服务能力等提供上门家庭医疗服务；d）运用全科服务理念和技能提供服务，由管理慢性病向慢性病和传染病共管拓展。5.3.3护理人员职责护理人员根据签约协议的服务内容，在团队长的统筹安排下开展履约工作，其职责包括但不限于以下内容：a）履行护理职责：根据签约对象临床需求，做好临床护理、居家护理等相关工作；b）履行家庭医生助理职责：负责协助家庭医生开展签约服务的日常管理工作，如门诊预约、健康管理、转诊及出入院追踪、慢病随访、健康档案及信息系统的维护和管理、健康教育以及健康信息发布等工作。5. 3.4公共卫生医师职责公共卫生医师根据签约协议的服务内容，在团队长

9、的统筹安排下开展履约工作，其职责包括但不限于以下内容：a）负责对签约群体公共卫生服务的管理和健康教育，负责对家庭医生团队成员公共卫生服务知识与技能的培训、指导，以及服务质量控制；b）开展签约群体的健康评估,参与社区诊断相关工作,从群体的角度明确签约对象主要健康问题、影响健康的主要危险因素，提出针对性的干预措施并落实，开展干预效果评价。6. 3.5其他人员职责其他人员的职责如下。a）专科医师的职责包括但不限于以下内容：1）为团队提供特定专科的技术支持和业务指导；2）承担双向转诊的衔接工作；3）对疑难疾病给予诊疗意见；4）指导、协助开展家庭医疗服务评估，必要时提供家庭医疗服务。b）中医医师的职责包

10、括但不限于以下内容：1）为签约对象提供中医体质辨识服务；2）为签约对象提供中医药健康管理服务及保健指导；3）为签约对象提供中医病症诊疗和预防保健。c）药师的职责包括但不限于以下内容：1）承担签约对象的临床用药审核,参与临床药物治疗方案的拟定与实施,根据签约对象需求,做好用药指导；2）协助做好药品不良反应的监测工作，及时上报或汇报药品使用异常情况；3）有条件的基层医疗卫生机构应当建立药师门诊，为签约对象提供用药指导、用药咨询等提供方便可及的服务。d）健康管理师的职责包括但不限于以下内容：从个体和群体角度为签约对象开展健康管理服务，包括健康相关数据的收集整理、健康评估，提出健康处方和问题解决方案，

11、实施健康指导及干预，评估干预成效等。e）营养师的职责包括但不限于以下内容：承担签约对象的膳食营养指导。f）康复医师和康复治疗师的职责包括但不限于以下内容:针对残疾人以及其他有康复需求的签约对象，提出康复治疗方案，协助并实施具体的康复治疗工作。g）其他成员的职责包括但不限于以下内容：为团队运行提供支持性服务，在签约服务承担机构的整体安排下协助参与家庭医生的签约服务工作，减轻家庭医生非医疗事务工作负荷。6签约要求6. 1签约对象每名家庭医生的签约对象总人数不应超过2000人，应优先覆盖06岁儿童、孕产妇、计划生育特殊家庭成员、老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、残疾人

12、和贫困人口等重点人群。6.2 签约方式6. 2.1家庭医生签约服务原则上以属地（常住地）签约为主，跨区域签约为辅。即签约对象宜与常住地所在镇（街）基层医疗卫生机构的家庭医生团队或家庭医生个人进行签约。对于常住地与户籍地不同等其他情形，在签约双方沟通协商一致前提下，也可跨区域签约。7. 2.2城市医联体（医疗集团、医共体）、县域医共体牵头医院宜与基层医疗卫生机构建立对口关系，为居民提供家庭医生组合式签约，为签约居民优先提供专家号源、床位、转诊绿色通道。并通过对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业、联合门诊、联合病房等途径，促进优质医疗资源下沉，与辖区基层医疗卫生机构共同做好家庭医生签约服务。8.

13、 2.3家庭医生签约可通过上门或诊间进行面对面签约，条件具备的通过移动端进行签约，通过“互联网+医疗健康”服务模式新业态，为签约对象在线提供健康咨询、预约转诊、稳定期慢性病随访及复诊、健康管理、延伸处方、延续性护理、药品配送等服务，推进家庭医生服务模式转变，改善群众签约服务感受。9. 2.4家庭医生签约可以个人为单位进行签约，倡导以家庭为单位进行签约，针对特定人群相对集中的企事业单位、养老院、工疗站、学校等功能社区可以开展功能社区签约。家庭医生签约服务既可以由家庭医生团队提供，也可以家庭医生个人为主体提供。6.3 签约时效签约周期原则上为1年3年，并与医保政策实施周期相衔接。期满后，签约基本免

14、费服务，且签约对象未提出解约申请的，可自动续约；签约基本有偿服务或个性化服务的，签约对象和家庭医生在双方自愿的基础上可选择续约，对于已连续签约2次以上的居民，由各地与医保部门协商，探索建立自动续约模式。为适应居民流动，可由固定1年签约周期向灵活签约周期转变，建立灵活、稳定、信任的签约服务关系。6.4.1协议签订：家庭医生签约服务应签订一定期限的服务协议，明确服务内容、方式、期限、签约双方的权利与义务，以及协议解约和续约等内容。宜使用电子化协议，以利于保存、维护和更新。签约对象应履行签约服务协议中约定的各项义务，对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责，并按照约定支付相应的签约服务费。家

15、庭医生及其团队成员对签约对象的个人资料及隐私应保密。家庭医生与居民签订的协议需双方签字（或电子）确认，并在信息系统中标识。签约对象为未成人的，需由其父母或法定监护人签字;签约对象为行动不便者或严重精神障碍患者等无民事行为能力或限制民事行为能力的，需由其近亲属或法定监护人签字。广东省家庭医生签约服务协议书的样式可参考附录A。6.4.2协议保存：纸质协议由签约对象和基层医疗卫生机构各执一份，电子协议通过信息系统保存，并在双方确认后推送一份给签约对象。协议保存应遵守相关法律法规规定。6.4.3变更与终止：协议签订期内居民需要更换家庭医生的，应向与其签订协议的基层医疗卫生机构提出申请，协商变更家庭医生，并重新签订协议,原签约周期不变。特殊情况下居民和家庭医生也可协商解约，终止契约关系。在协议有效期内，发生家庭医生岗位或服务内容变化等情形的，基层医疗卫生机构应及时以书面或微信、短信等形式告知签约对象，做好服务衔接。协议期内因服务对象死亡等情况导致家庭医生团队无法正常提供服务的，协议自行终止。变更或终止签约涉及签约费用、医保结算等变化的，应一并告知居民。7服务内容1 .1基本签约服务1.1.1 基本免费签约服务基本免费签约服务的内容按国家基本公共卫生服务规范规定的服务内容。1.1.2 基本有偿签约服务对签约基本有偿签约服务的签约对象，除了获得免费基本公共卫生服