医疗质量与安全改进记录（2021年三季度） -.docx

《医疗质量与安全改进记录（2021年三季度） -.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗质量与安全改进记录（2021年三季度） -.docx（20页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、安岳县人民医院血液净化中心2021年三季度医疗质量与质量控制持续改进记录时间：2021-10-11地点：医生办公室主持人：安涛主讲人：安涛、曹静记录人：伍萍会议内容（后附会议照片及讨论资料）：一、亮点（一）我科伍萍、李珑参加四川省医院协会县级医院肾脏病与血液净化专业委员会医疗质量管理PDCA大赛中荣获“二等奖”（二）全面落实医保贯标工作，认真解读新标准，不断挖掘新技术、新项目，适宜当前医保形式，推进专科稳步发展。（三）申报省级科研项目一项，不断提高科研水平。（四）严格落实医护人员三基三严考核，对全科医护人员进行核心制度考核，合格率达100%。（五）按照消防要求，对科室通道门进行更换，安装密码锁

2、，控制患者家属进入治疗大厅，保障了科室财产安全和患者的治疗安全.（四）精心准备，狠抓落实，9月27日迎接资阳市专科检查，我科护理组荣获资阳市第二名。二、医疗质量控制情况（一）血透医院感染质量控制情况1.医院感染指标监测统计表监测样本名称内毒素检出菌落数电解质卫生学评价SN44469透析机透析液0.04EUm1.100cfuml合格合格SN43015透析机透析液0.04EUm1.100cfuml合格合格SN44782透析机透析液0.09EUm1.100cfuml合格合格SN44653透析机透析液0.05EUm1.100cfuml合格合格SN44776透析机透析液0.03EUm1.100cfuml

3、合格合格SN44781透析机透析液0.06EUm1.100cfuml合格合格SN44657透析机透析液0.08EUm1.100cfuml合格合格SN24664透析机透析液0.HEU/m1.100cfuml合格合格SN28905透析机透析液0.02EUm1.100cfuml合格合格SN25050透析机透析液0.06EUm1.100cfuml合格合格SN25045透析机透析液0.01EUm1.100cfuml合格合格SN28853透析机透析液0.04EUm1.100cfuml合格合格SN28854透析机透析液0.03EUm1.100cfuml合格合格SN28884透析机透析液0.04EU/m1.1

4、00cfuml合格合格SN43272透析机透析液0.11EU/m1.100cfuml合格合格SN42805透析机透析液0.04EUm1.100cfuml合格合格SN28570透析机透析液0.02EUm1.100cfuml合格合格SN44474透析机透析液0.05EUm1.100cfuml合格合格SN28902透析机透析液0.07EUm1.100cfuml合格合格Cwp60Wrll4水机0.03EUm1.100cfuml合格合格Cwp60Wr062水机0.04EUm1.100cfuml合格合格治疗车桌面10cfucm2合格血透机表面（7月）10cfucm2合格血透机表面（8月）10cfucm2合

5、格血透机表面（9月）10cfucm2合格7月卫生手消毒（杨倩）10cfucm2合格8月卫生手消毒（田智瑜）10cfucm2合格9月卫生手消毒（吕凤莲）10cfucm2合格普通透析大厅空气4cfuH11-.5min合格抢救室空气4cfuM.5min合格水处理间空气4cfuM.5min合格普通间治疗准备室（一）空气4cfuM.5min合格普通间治疗准备室（二）空气4cfuM.5min合格隔离透析准备间空气4cfu皿.5min合格隔离透析间（一）空气4cfuH11-.5min合格隔离透析间（二）空气4cfuH11-.5min合格隔离透析间（三）空气4cfuM.5min合格干性物品库房空气4cfuM.

6、5min合格酒精无菌生长合格2.存在的问题：（1）穿刺针暴露在锐器盒外。（2）个别护理人员边下机边擦拭机器。（3）部分护理人员导管消毒不到位。3.原因分析：（1）职业防护意识淡薄，医疗废物处置缺乏规范性。（2）个别护理人员为赶时间下机故意违反操作流程，慎独精神差。（3）部分护理人员无菌观念意识淡薄，责任心较差。4,整改措施：（1）加强职业防护知识培训，跟踪督查落实情况。（2）再次学习、规范专科操作流程，现场督查操作方法。（3）对导管上下机操作进行培训和考核，要求人人掌握，人人过关。5 .效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。6 .处理:(1)对穿刺针未规范处置的人员进行按科室

7、绩效考核进行处分。(2)对导管消毒不到位引发患者投诉的护理人员，给与绩效处分，并在科室质控会议上进行讨论整改。(二)透析用水质量控制情况1.透析用水质量统计表:1SiBlHSN林加髓三Mml加郭俞11*w啊Mnfnol/1)匕m4I1.|tjn11硼)-三M)JwM1价,14?T2021年则庆70、W12妈写生、,rI87X、rIM:52021M三23E74、V00511401V.r一S2O21iO9三23三、二二，1.3QQfM,，y5增41彳M7i20210923三、dUihi-11一一1121鞠即石8M、il3)CN、,01ViS-国jK1l81O53二、IMW%1t2021208r01

8、；SM,i,i312；2I212O8S1OP、,J5-彷%J213i2021三08三10E、06%3.416Ui2S08,三10E902、03W“g,.-11ss,04iW宙Fji他8(TI-42021点代位WgI、1)06l5F-电2EM三:W3105WB2Z1W三06三44465、11SB彳3320您三港航782、1)09h,12N2202W-三虹丽6fP,03r140-.2 .存在问题：(1)个别护理人员对抽取后透析用水检验效期不知晓。(2)透析机维护记录登记不及时。(3)盐罐周围残留物较多。3 .原因分析：(1)透析用水检验标准未进行学习。(2)工程师工作落实不到位。(3)未及时定期进

9、行清理。4 ,整改措施：(1)对全科护理人员进行透析用水检验标准进行培训。(2)加强对工程师工作落实的督导,提高工程师工作自律性。(3)规范清洁工每周对盐罐内进行清洁。5 .效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。6 .处理：(1)对工程师未落实工作进行提醒谈话。(三)设备质量质控情况1.血透设备维修、保养统计表：4厂mm快日621W7WSrW1iO7R29三8102e:t*floa“加YSagBI1.MIWce向加日OTO1三三J,三?2wuaeeetg15WKOiRClBWt1joec192tt190V01BU21MOIJOie192W14MR01S电S耶IS2122l4M

10、fl0l3222l三08fl0i5n筮21*Oe月簧2,KoaHS3X1O0O1S被UWlM日27率08月S日第N21h08月。出行餐2,第08月5日为M，年的月B日M淑108月3日WWlWWROiaH.2521O8月OISXM21MS月OlS故138月。怕?XCiaMfloia出1彳掘月01日2WK0lfl0l川2W10R010CRI*8的IH1.X0iUfiin*K20QS，BhiF2ZV1.1(JU支他“e；M日c一一j1.二.二一二命1itj*1wu*.niajowmcpj-JJJJJtP电EnU”注.KiHj8,；“爆彳自HIK小株W，一懂E,一g号eqea*3*8tflW4，HB6

11、g更RMH*Srt*三je三M偈Wt日更Ik0d0tt也更n件WNMlaRB星H*e*箸IWIVWzfiBiIMvtI与KUB更育号gwa*euearnHm*用如才20，*10MHm”mry：IaB更GBmk酱村爱513曼徜情人WIiMnMneavift僧知u*a1MfBBYfnME”姒&口解S1B011t2 .存在问题：(1)个别透析机故障后未及时进行维护。(2)部分人员未掌握透析机K/tv监测方法。(3)机器擦拭不彻底，尤其是肝素泵。3 .原因分析：(1)需要更换零件的透析机，工程师未及时与上级部门联系。(2)部分护理人员缺乏学习主动性，未参加集体培训。(3)护理人员为赶时间下班，工作落实

12、不到位。4 .整改措施：(1)明确分工工程师工作内容，将责任落实到个人。(2)对未掌握透析机K/tv监测方法的护理人员进行再培训，并当场考核。(3)质控班加强对护理工作质量的质控。5 .效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。6 .处理：(1)对护理工作落实不到位的人员按科室绩效考核原则进行处分。(四)患者质控指标1 .白蛋白统计表：白蛋白35g1.达标率80%白蛋白对比指标1.1 存在的问题：(1)本季度达标率80.5%,较上季度增长4.1%,已达质控要求。1.2 分析原因：(1)尿毒症毒素的蓄积导致厌食及消化功能障碍，蛋白摄入不足，热量又未及时补充，导致营养不良发生。(2)透析不充分也会导致对代谢物质的排泄下降出现厌食、恶心、呕吐等症状。(3)透析并发症如恶心、呕吐、高血压、低血压、抽筋等也会影响患者当日的食欲，造成营养物质摄入不足。(4)透析患者由于存在多种并发症，常需要服用多种药物，而很多药物可导致相应