医疗质量安全管理制度与规(7篇).docx

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1、医疗质量安全管理制度与规一首诊负责制度1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导首诊接诊医师应认真负责地进行诊治耐心解答患者所提出的问题.不能处理的问题应及时请上级医师诊治；2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊并向患者及家属解释清晰不得推诿患者.对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发生危险.3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗.若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚.若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗.二三级查房制度(1)科主任每周至少查房一次.(2)主任或副主任医师查房每周至少_次.(3)主治医师查房

2、每日次.(4)住院医师查房每日次上下午各次对危重病人24h随时查房.(5)节假日查房每日一次分别在上午正常上班一个半小时内下班由值班医生再查.(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房每日常规查房一次节假日在上班一个半小时以内进行查房.三疑难危重病例会诊讨论制度1.对疑难患者(1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查.(2)全科每周进行一次疑难病例讨论各病区疑难病例必须提交全科病例讨论以最终确诊并明确治疗手术方案.讨论须由科主任或副主任主持相关医师参加术者必须参加病例中及记录本中应详细记录.讨论前经主治医师应预备好相关材料必要时检索文献.(3)对科内讨

3、论不能明确诊治方案的患者应报告院方(医教科)以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊.(4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报医师主持进行疑难病例讨论做好详细记录并向科主任及院总值班汇报以明确诊治方案避免延误病情.2.对危重患者(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下应及时讨论确定治疗方案并密切监护患者认真观察病情变化及时记录病程.(2)在每日下午交接班时当班医生向科主任或值班医生汇报病情进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案.(3)交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见并于病例上记载.(4)对于特别危重患者除以上讨论外应及时组织全科讨论

4、及相应科室的全院讨论.四术前讨论制度(1)每周定期不定期人全科进行讨论由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术有严峻并发症的手术疑难手术进行讨论.(2)除提交全科讨论的手术外其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持.(3)术前讨论记录前填写”术前讨论记录单由术者签字.(4)术前讨论时管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料包括化验造影CT等.有重点地介绍病情并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案.必要时检索有关资料.(5)各级医师充分发言提出自己的意见和见解.(6)科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案.(7)各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案.并将讨论结果记录于记

5、录本及病例中.(8)术前谈话应有术者或本院高年资医师参加医师应当将患者的病情医疗措施医疗风险等如实告诉患者及时解答患者的咨询避免对患者产生不利的后果.(9)手术前Id由各病区医师填写手术通知单病区主任或病房组长签字送交手术室统一安排手术.五死亡病例讨论制度对于死亡病例讨论应放在患者死亡后一周内在科内进行由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加.讨论应涉及：回顾患者发病整个过程及治疗经过讨论死亡原因总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等.死亡病例讨论内容用专用记录本记载.六三查十对制度三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查.十对:对床号姓名性别年龄药名剂量浓度时间用法和有效期.七病

6、历书写制度(1)病历一律用蓝黑钢笔书写字迹要清楚端正内容要正确完整文字简练不得随意涂改删改倒填剪贴等.(2)病历书写医师签全名.(3)病历和病历首页一律用中文书写疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或海内学术机构宣布的命名填写对无中文译名的公认综合征要写英文全名.(4)术后化疗的诊断首页统一写术后状态.在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容.(5)病案中术前谈话签字重要内容的谈话签字以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担.(6)病历具有法律效力如有重要的修改处一定要签名或盖章以示负责.(7)入院记录住院病历应在患者住院后24h内完成.实习医师进修医师书写的住院

7、病历本院指导医师应负责审查修改并签名.危重急症患者要及时书写首次病程记录普通患者要求在8h内完成.(8)病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程危重或病情忽然变化的病历应随时记录病情平稳72h后答应23d记录一次病程日志慢性患者允许5d(含休息日)记录一次.(9)阶段小结:第一次阶段小结应在住院后一周末完成;以后每个月写一次阶段小结.(10)转科患者要求转出科室写”转科记录(转出记录)”转入科室写“转入记录”外院转入本院的患者按新入院患者办理.主管医师换班时要写“交班记录”接班医师写”接班记录(11)出院(包括转院)病历应于患者出院后48h内完成在逐项认真填写病历首页后主治医师科主任审查签名后方

8、可归档.(12)死亡病历应于患者死亡后24h内完成要求保管好所有资料不得丢失.做好抢救记录死亡讨论记录和死亡记录.凡做尸解者应有详细的尸检记录及病理诊断资料纳入死者病案.(13)每一项记录前必须有日期时间.医疗质量安全管理制度与规(二)1内镜科质量与安全管理小组组长：陈晟成员：吕强史秀兰内镜科质量与安全管理小组人员职责一、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度。二、组长全面负责科室工作的安排及协调，定期召集管理小组成员召开医疗质量与安全管理会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，出现医疗安全不良事件必须及

9、时上报医教科。三、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，实时监控、指导，保障医疗质量和安全。加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能2力。四、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实。五、建立风险预警机制，协调处理医患关系。六、定期对本科的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。内镜科主任工作职责一、在院长及分管院长领导下，全面负责内镜科的行政管理和业务工作。二、指导本科室人员做好检查前登记，检查术前病人和器材准备情况，注意有无禁忌症。三、指导和做好内镜的检查和治疗工作，避免漏诊或严重并发

10、症发生，以及检查后观察和随访工作。四、及时做好资料收集工作，了解国内外动态，新技术的开展情况，总结经验，及时指导下级医师，做好进修和轮训医师的带教工作。五、指导护士做好器材使用、消毒、维修、保养工作。六、检查和督促各项规章制度的执行和落实情况。七、制定符合实际的业务学习计划，不断提高内镜科的业务水平。八、认真做好院长及分管院长临时交办的其他工作。内镜科医生工作职责一、熟悉掌握内镜专业知识和技术以及各项内镜检查治疗的适应症、禁忌症及并发症的处理。二、热情接待病人，诊疗前充分了解病情，阅读有关检查资料。三、诊疗前向患者及家属做好解释工作，陈述利弊及可能发生的危险性，患者自愿接受并签字，不能勉强或强

11、行操作。四、诊疗细心，操作轻柔，严防穿孔、出血、感染等并发症，对疑难或可疑病例（镜下与病理不一致、镜下与一片不一致、本院与外院结果不一致），应请上级医师或其他有经验的医师镜下会诊，避免漏诊和误诊。诊疗后应充分观察，对可能发生意外者要留院观察。五、检查治疗中注意观察病人情况，发现异常情况，应立即中止检查，及时处理。六、检查后应详细打印内镜报告，向病人或家属交代病情、检查治疗后的注意事项及进一步治疗的建议。认真填写病理或细胞学检查申请单。七、各种登记、记录要及时齐全，对少见特殊病例要详细补记病史、体征，必要时随访。八、密切联系临床，加强信息反馈，做好内镜诊疗与临床、手术、病理九、的追踪随访。十、爱

12、惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护。内镜科护士工作职责在科室主任的领导下协助医生作好检查、内镜治疗的术前准备、术中配合、术后的清洗消毒、消毒灭菌效果监测、资料登记等工作。一、提前准备好医生检诊所需用品，如弯盘、口圈、干纱布、酒精纱布、注射用水、活检钳等；调配、检测消毒液浓度，确保达到消毒要求。二、正确连接电路，规范清洗消毒内镜，内镜，开机备用。三、接检查申请单时，核对病人姓名、检查或治疗目的；了解患者是否做好了术前准备；初步了解其有无禁忌症；向患者介绍诊疗可能出现的意外，协助患者在治疗知情同意书上签字。四、根据诊疗目的备好所用器材，若为内镜治疗病人应准备好相应器材，做好心理护理，消除病

13、人紧张情绪。五、协助病人摆好.,胃镜一般采用左侧卧位，两腿自然弯曲，取下假牙妥善保管。进镜时嘱病人全身放松，插入后若有恶心，嘱其做深呼吸。肠镜一般采用左侧紧屈大腿侧卧位进镜，必要时变换O六、术中既要协助医生做好护镜、扶镜、送镜、退镜及活检等工作；又要注意患者的不良，胃镜检查时特别要注意患者呛咳与误吸；肠镜检查时要特别注意心血管不良反应。七、完成一例检查或治疗后，按顺序关闭主机一冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范进行清洗、消毒与登记，以备下一病人检查。八、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机一冷光源f吸引器；分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按内镜清洗、消毒规范进

14、行终末清洗、消毒。把消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，对检查区、洗涤消毒区、清洁区进行整理。九、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜科小时、门窗安全上锁。十、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换按，要求及时登记消毒灭菌监测结果。6内镜科质量与安全管理制度一、认真落实医院各项规章制度，根据本科室专业特点建立健全各项规章制度并实施，由健全的医疗质量与安全管理工作小组并履行职责。二、加强医疗质量与安全管理关键环节的管理。三、加强全员质量与安全教育，牢固树立质量与安全意识。提高全员质量与安全管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范与各项操作常规。

15、四、加强全员培训，加强“三基三严”培训。五、加强内镜检查与治疗知情同意书的规范化使用。六、严格按照操作规程完成各项诊疗项目。七、严格按照一版软式内镜清洗消毒规范对内镜及其附件进行清洗消毒。八、严格按照医疗废物管理规定进行医疗垃圾的分类、收集、运送管理。九、加强医务人员的职业防护。十、严格按照自治区物价收费标准进行合理收费。十一、加强各种应急预案培训与演练，提高的处理能7力。8内镜科质量与安全管理年度工作计划一、加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善科室质量管理小组建设，加强对医疗、院感的质控工