《出生医学证明》补发申请表.docx

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出生医学证明补发申请表原证编号母亲近期一寸彩色免冠照片粘贴处申请补发新生儿姓名新生儿性别SffJ1.三姓名有效身份证件类型有效身份证件号码办理户口登记情况已办理户口登记未办理户口登记领证人需提供和提交的证明材料出生医学证明存根粘贴处1 .新生儿父母的书面申请（）2 .签发机构盖章的住院分娩病历、原出生医学证明存根页和原首签登记表的复印件（）3 .新生儿父母双方有效身份证原件和复印件（）4 .领证人的有效身份证原件和复印件（）5 .登报声明遗失作废的报纸原件（）6 .其他领证人姓名系话联电与新生儿关系有效身份证件类型有效身份证件号码如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生儿母亲签字的委托书。以上内容由领证人填写和提交,请核对无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字（手印）：填表日期：年月日签发人签字：审核人签字：日期：年月日备注：若原出生医学证明上没有母亲信息的，表中“新生儿母亲一栏填写新生儿父亲信息,并在新生儿父亲姓名后备注（父亲）。