医疗机构院感控制管理检查表单.docx

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1、医疗机构院感控制管理检查表单项目要求督查方法评分次级评分扣分值对应制度无菌操作无菌操作规范，保证无菌物品及区域不被污染（20分）1.严格执行无菌操作规范。51.护士无菌操作不规范52.操作时需戴口罩，口罩佩戴规范。52.操作时护士未戴口罩103.操作时护士口罩佩戴不规范53.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置。54.治疗车上层放污物55.清洁物品和污染物品未分开放置54.启封抽吸的静脉推注药物、肌内注射药物置于无菌盘内。56.启封抽吸药物未置于无菌盘内5无菌物品保管符合无菌物品管理制度（22分）1.治疗室、换药室每日开窗通风，各重点部门及无条件通风时进行紫外线空17.

2、治疗室、换药室未开窗通风或重点部门未紫外线空气消毒1气消毒。2.保持治疗室、换药室整洁，台面无灰，物品有序。18.治疗室、换药室有灰、或物品排放无序杂乱13.紫外线灯管保持清洁，无尘埃。19.紫外线灯管有灰14.紫外线灯强度测定方法符合要求并记录。使用时间累计满100O小时,需进行强度测定。110.强度测定方法不对1I1.未登记112.累计满1000小时未强度测定15.一次性无菌物品集中定点放置。113.未集中定点放置16.无菌物品放置处有温湿度检测与记录。214.无温湿度监测215.无记录、或提前记录27.无菌物品专柜放置（离地20cm,距墙5cm、距216.未离地20Cm2顶50cm)o1

3、7.未距墙5cm218.未距顶50cm28.无菌物品按照有效期顺序排列，先进先出，无过期包。419.有效期顺序不对220.有过期包109.无菌物品应标有物品名称、灭菌日期、失效日期、灭菌指示带、灭菌器锅号、锅次和检查者签名及编号。221.无物品名称222.无灭菌日期223.无失效日期210.无菌物品开启后注明启止日期、时间、签名，有效时间W24h.224.无启止日期、时间225.无签名226.有效时间大于24h211.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名，有效时间W2ho无菌盘有效期W4h。227.无注明时间228.无签名229.抽出药液有效时间大于2h230.无菌盘有效时间大

4、于4h212.启封抽吸的溶媒有效时间W24h,标注起止时间并签名。131.有效时大于24h、或启封后未标注起止时间与签名。113.无菌持物钳（银）罐加盖，罐镜配套，采用干镒罐有启用时间，有效时间4ho132.干镣罐启用有效时间大于4h114.静脉注射盘用后及时清洁，每周消毒1次并做好登记。133.有污迹134.无每周消毒及登记1消毒隔离符合消毒无菌管理细则（20分）1.一床一巾湿性扫床。135.非一床一巾136.非湿性扫床12.床单位终末消毒有记录（臭氧消毒记录）。237.无记录138.指示带未放置13.污被、污物入柜放置，不落地，不外露。239.污被服不入柜240.污被服有落地241.污被服

5、有外露24.按医院感染管理手册消毒雾化吸入器。242.雾化吸入器消毒不规范25.按“二道法”消毒体温表并测试浸泡液浓度，每周总消毒并登记。243.每天消毒不规范144.每周消毒不规范16.各类仪器使用后清洁、消毒。245.备用仪器有污迹27.按医院感染管理手册消毒听诊器和血压计。246.听诊器消毒不规范147.血压计消毒不规范18.消毒液现配现用。148.消毒液未现配现用19.按医院感染管理手册消毒空气、地面和物体表面，根据病区性质完成规定的消毒频次并登记每日消毒登记表，各类消毒液配置正确。649.空气消毒不规范、漏登记或提前记录250.地面消毒不规范、漏登记或提前记录251.物体表面消毒不规

6、范、漏登记或提前记录2污物处理符合污物处理的管理规范（12分）1.污洗室地面整洁。152.污洗室地面脏乱12.使用过的器械包应及时去除器具上的明显污物，并去除一次性物品尤其是锐器品253.有明显污物和一次性物品254.有锐器品23.废弃物分类放置，生活垃圾和医用垃圾严格区255.废弃物未分类放置、或逆流回清洁区2分，不得混淆，医疗废弃物交接单完整。56.无交接单24.化疗物品分开放置。157.化疗物品放置不正确15.废弃物处理规范，上锁不溢出（不超过3/4）。258.废弃箱未上锁259.有溢出260.超过3/426.拖把统一悬挂在处置室（本色除外），有标识。261.拖把无标识262.悬挂不规范

7、27.锐器盒妥善固定，盒盖应扣紧，针头不外露，内容物达到3/4及时应关闭投放口并更换。263.锐器盒无固定264.盒盖未扣紧265.针头有外露266.超过3/42洗手符合手卫生指南（抽查2位护士1名护工1名工勤人员1名陪护洗手准确率）（10分）1.手卫生依从性与正确性。567.护士不洗手或洗手不规范1068.工人不洗手或洗手不规范一位扣一分169.护工不洗手或洗手不规范一位扣一分170.家属不洗手或洗手不规范12.不便洗手应配备快速消毒剂，开启后有效期管理正确。371.未配备172.开启无时间和签名173.超过有效期13.治疗室洗手设施配备完整（长柄或非手触式水龙头、皂液、擦手纸）。274.配

8、备水龙头不规范275.皂液无开启时间176.开启无签名1隔离预防符合多重耐药管理规范（10分）1.有隔离的标识。177.无标识12.患者单间隔离或同种病菌同一室，或床旁隔离床距大于一米。278.床距小于一米23.床旁隔离应放置物品：隔离衣、手套、护目镜、口罩、帽子、血压计、听诊器、手电筒、体温表、简易静脉盘（一次性药碗里放止血带、棉签、安尔碘）。379.未放置380.物品不全281.工作人员未正确使用34.感染的物品、器械特殊消毒，消毒液浓度配置正确1000mg1.含氯消毒液，按重点消毒部门每日规范登记。282.消毒浓度不正确183.消毒未登记15.所有垃圾统一放在双层的黄色垃圾袋里，统一处理。284.未使用双层黄色垃圾袋2制度知晓3项医院感染制度知晓（抽查2位护士）（6分）1.职业暴露处理知晓率285.部分知晓186.不知晓22.院内感染爆发知晓率287.部分知晓188.不知晓23.三级预防制度知晓率289.部分知晓190.不知晓2总分100