医疗卫生机构医院感染质量控制基线调查表.docx

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1、医疗卫生机构医院感染质量控制基线调查表填写说明：1、医疗卫生机构通过识别二维码填写调查表，未提交前可以返回查看及修改,每个调查表只需提交一次。2、调查表共计十三部分内容，医疗机构需填写全部项目，CDC填写第一、三、四、六、七、十一、十二、十三部分的内容。3、填空项目不涉及的用“N”标识。4、填表时间：医疗卫生机构类别：A.医疗机构B.疾病预防控制中心填表人:职称:职务:联系电话:QQ：微信号:所属区县:一、医疗机构概况1、医疗机构名称（正式全称）：2、医院级别：级等（公立/民营）医疗卫生机构（综合/专科）医院，具体专科3、医院实际开放病床数：张，编制床位数：张4、医院感染管理科已成立年；医院感

2、染管理科人员情况：总数人,专职人员人,兼职人员人，由科人员兼职；医院感染管理岗位工作不满2年的专业人员人，25年的专业人员人,25年的专业人员人；临床医师人，公卫医师人，护士一人,检验人，其他一人；正高职称人，副高职称人，中级人，初级人二、医院感染管理组织1、医院感染管理委员会：A.有B.无2、医院感染管理委员会成立的红头文件：A.有B.无3、医院感染管理委员会定期召开委员会会议:A.是B.否4、医院感染管理委员会召开委员会会议频次A.每年一次B.每半年一次C.每季度一次5、医院感染管理工作主管领导：A.院长B.业务院长C.其他人员6、医院感染管理科设置：A.独立设置B.挂靠护理部C.挂靠医务

3、处D.挂靠预防保健科E.挂靠其他科室F.无7、医院感染管理相关制度：A.制定并定期修订B.制定但未修订C.未制定8、医院感染管理科定期开展检查A.是B.否9、医院感染管理科定期指导临床科室医院感染管理相关工作:A.每周B.每月C.每季度D.每半年E.每年10、成立临床医技科室医院感染管理小组：A.是B.否11、临床医技科室医院感染管理小组开展工作频次：A.定期开展管理工作B.不定期开展管理工作C.未开展管理工作三、重点科室医院感染管理：1、重点科室设置（可多选）：A.感染门诊B.检验科C.输血科D.手术室E.产房F.母婴同室G.口腔科（含门诊）H.内镜中心（室）I.消毒供应中心J.人流室（计划

4、生育手术室）K.新生儿室1.病理科M.重症监护室N.洗浆房0.血液内科P.烧伤科Q介入室R.血液透析室S.感染性疾病科T.急诊科及其用房U.均无2、现有重点科室流程设置符合国家要求，并通过市级医院感染质量控制中心审核验收（可多选）：A.感染门诊B.检验科C.输血科D.手术室E.产房F.母婴同室G.口腔科（含门诊）H.内镜中心（室）I.消毒供应中心J.人流室（计划生育手术室）K.新生儿室1.病理科M.重症监护室N.洗浆房0.血液内科P.烧伤科Q介入室R.血液透析室S.感染性疾病科T.急诊科及其用房3、重点科室人员职业健康体检：A.全部体检B.部分体检C.均未体检四、消毒、灭菌管理1、医院设置消毒

5、供应中心（室）：A.是B.否2、未设置消毒供应中心（室）或部分医疗用品本院无法消毒灭菌时，与院外有资质的单位签订消毒灭菌合同：A.是B.否；3、消毒供应中心（室）开展工作情况：（若无消毒供应中心则不填以下部分）（1）、压力灭菌锅种类（可多选）：A.下排气B.预真空C.脉动真空（2）、消毒灭菌开展了以下监测（可多选）：A.物理监测B.化学监测C.生物监测D.未监测（3）、操作人员接受压力容器培训并取得培训合格证：A.有B.无（4）、清洗消毒人员定期接受专业培训并取得培训合格证:A.是B.否（5）、清洗消毒人员接受医院感染知识培训并取得培训合格证（每两年一次）：A.是B.否（6）低温灭菌种类A.环

6、氧乙烷灭菌法B.过氧化氢低温等离子灭菌法C.甲醛蒸汽灭菌法D.均无4、医院开展骨科植入手术：A.是B.否5、外来植入器械处置：A.在本院消毒供应中心（室）处置，有处置记录B.在本院消毒供应中心（室）处置，无处置记录C.外签合同单位处置D.手术科室处置，有处置记录E.手术科室处置，无处置记录F.供货商处置6、3M快速生物监测仪：A.有B.无7、消毒灭菌质量追溯：A.是，有电子信息追溯B.有，人工追溯C.否8、各科室自行浸泡消毒、灭菌（可多选）：A.压脉带B.氧气湿化瓶流量表C.输液网兜D.牙科器械E.手术器械F.产房器械G.妇科器械H.眼科器械I.无9、全院用于可重复使用器械消毒的消毒剂种类（可

7、多选）：A.戊二醛B.过氧乙酸C.过氧化氢D.酸化水E.邻苯二甲醛F.含氯泡腾片G.其他五、医院感染管理知识培训情况1、制定全院工作人员年度培训计划及实施情况A.有计划且落实B.有计划未落实C.无计划2、全院工作人员培训内容（可多选）：A.手卫生B.医院感染管理法律法规C.职业暴露的处置及防控D.医疗废物管理E.重点传染病防控及传染病疫情报告相关知识F.无菌技术操作G.医院感染诊断标准H.多重耐药菌防控I.抗菌药物合理使用J.其他3、医务人员院级医院感染培训频次：A.每年一次B.每季度一次C.每月一次D.不定期E.未培训4、医院感染培训后考核情况：A.全部有B.部分有C.无5、医院感染培训后总

8、结：A.全部有B.部分有C.无6、制定医院感染管理专职人员年度培训计划：A.有B.无7、医院感染管理专职人员上岗前培训时长：A. 80个学时及以上B. 4080个学时C. 40个学时以下D,未培训8、现医院感染管理专职人员取得培训合格上岗证：A.有B.无9、2017年医院感染管理专职人员参加县、市、省级提高培训:B.无10、2017年医院感染管理专职人员参加提高培训地域级别（可多选）：A.县级B.市级C.省级六、医疗废物管理情况1、医疗废物处置方式（可多选）：A.有资质的集中处置单位B.自行焚烧C.自行毁形后深埋2、医疗废物专职人员：A.有B.无3、2017年医疗废物专（兼）职人员体检：A.均

9、有B.部分有C.无4、2017年对医疗废物运送专（兼）职人员进行相关知识的培训：A.均有B.部分有C.无5、科室医疗废物暂存点：A.有B.无6、医疗机构医疗废物暂存库：A.有规范的医疗废物暂存库B.有医疗废物暂存库但不规范C.无医疗废物暂存库7、医院医疗废物收集袋：A.黄色且有生物安全警示标识B.黄色但无生物安全警示标识C.其他颜色8、医疗废物收集袋封口方式：A.鹅颈结B.其他方式C.未封口9、临床医技科室与医疗废物收集人员进行医疗废物交接记录:A.有B.无10、医疗机构污水处理站：A.有且通过环保检测B.有但未通过环保检测C.无11、每月开展污水监测：A.是B.否12、污水每年接受有检测资质

10、第三方检测：A.是B.否七、职业暴露处置情况1、建立职业防护相关制度：A.是B.否2、职业暴露后处置流程：A.有B.无3、医院感染管理科开展职业暴露后处置指导：A.有，并记录B.有，但未记录C.无4、医院职业防护用品配备（可多选）：A.乳胶手套B.筒靴或鞋套C.隔离衣D.防护面屏E.护目镜F.医用防护口罩G.医用外科口罩H.防护服I.工作帽J.工作服八、抗菌药物使用管理情况1、抗菌药物使用参与监管的科室（可多选）：A.医务处B.医院感染管理科C.药剂科D.其他2、抗菌药物使用监管内容（可多选）：A.抗菌药物种类B,单次给药剂量C.给药频次D.给药途径E.用药疗程F.联合用药3、抗菌药物使用不合

11、理处罚方式（可多选）：A.批评教育B.罚款C.取消抗菌药物处方权D.公示E.未处罚4、目前抗菌药物管理效果：A.达到国家标准B.部分指标达到国家标准C.均未达到国家标准5、抗菌药物监管困难的原因A.监管人员较少致监管不到位B.医生未引起重视C.科室管理松散D.处罚力度不足E.医疗卫生机构未引起重视九、开展医院感染监测工作情况1、开始医院感染监测年份年2、目前常规开展的医院感染病例监测内容（可多选）A.全面综合性监测B.手术部位感染监测C.ICU目标监测D.新生儿目标监测E.多重耐药菌监测F.血液透析相关感染监测G.医务人员职业暴露监测H.抗菌药物使用监测I.环境卫生学监测J.医院感染现患率调查

12、.均未开展3、开展医院感染监测方式：A.回顾性调查B.前瞻性调查4、开展了手术部位感染监测：A,是，且有资料分析B,是，但无资料分析C.否5、所开展手术部位感染监测手术切口类型:A.清洁切口B.清洁污染切口C.污染切口D.感染切口6、开展了导尿管相关泌尿道感染监测：A,是，且有分析资料B.是，但无分析资料C.否7、开展了中心静脉导管相关血流感染监测:A.是，且有分析资料B,是，但无分析资料C.否8、开展了呼吸机相关肺炎监测：A,是，且有分析资料B.是，但无分析资料C.否9、开展手卫生依从性、正确性调查频次A.每月监测B.每季度监测C.每半年监测D.未监测10、开展了医院感染现患率调查A.是，且

13、有分析资料B.是，但无分析资料C.否2017年医院感染现患率是%(/)2017年医院感染部位排位(前五名(1)第一位,例(2)第二位,例(3)第三位,例(4)第四位,例(5)第五位,例十、医院感染信息系统建设1、医院有电子病历信息系统？A.是B.否2、医院有医院感染管理信息系统？A.是B.否3、医院感染管理信息系统有医院感染病例预警功能？A.是B.否4、医院感染管理信息系统有医院感染病例电子报告功能？A.是B.否5、医院感染管理信息系统内有医院感染病例统计分析功能？A.是B.否6、医院感染管理信息系统内有识别或预警医院感染疑似暴发功能？A.是B.否7、医院对医院感染管理信息系统识别或预警医院感染病例功能进行了人工验证？A.是B.否8、人工验证结果，医院感染病例识别或预警比例：A. 90%以上B. 70%90%C. 50%70%D. 30%50%十一、手卫生情况1、重点科室设置非手触式洗手水龙头：A.全部是B.部分是C.均不是2、配备洗手剂：A.肥皂B.家用洗手液C.医用洗手液D.均无3、配备干手设施：A.干手纸B.干手毛巾C.干手机D.无十二、科研教学1、科研教学工作（可多选）：A.开展教学工作B.开展科研工作C.均未开展2、医院感染专业论文发表数量：2015年：