最新：国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（全文）.docx

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1、最新：国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（全文）摘要糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病主要慢性并发症之一，疾病负担沉重。自国家基层糖尿病防治管理指南（2018）发布以来，随着基层基本公共卫生服务和医疗能力的不断提升、工作内容的不断拓展，基层糖尿病防治管理工作需要细化的技术指南。本指南旨在推动基层DKD防治工作规范化，帮助基层医生开展DKD的预防和控制，并对DKD患者进行综合管理。主要内容包括管理基本要求、DKD概述、筛查、诊断与临床分期、治疗、患者随访及转诊。本指南适用于18岁的T2DMo糖尿病肾脏病概述慢性肾脏病（ChroniCkidneydiSease,CKD）是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功

2、能障碍的总称。糖尿病所致的肾脏损害称为DKD,其属于CKD的范畴。DKD主要包括UACR30mg/g和/或估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR）30mg/g、排除感染等因素后方可诊断白蛋白尿。通常将UACR30-300mg/g称为微量白蛋白尿，UACR300mg/g称为大量白蛋白尿。诊断糖尿病白蛋白尿还需要排除其他的影响因素，如感染、发热、24h内运动、心力衰竭、女性月经期等均可能使UACR升高，结果分析时应考虑这些因素。若检测24h尿白蛋白定量，其诊断价值与UACR相当。推荐检测血清肌肝水平，并采用CKD-EPl公式计算eGFR(附

3、录4)。当糖尿病患者eGFR30mgg和/或eGFR60mlmin-l1.73m-2持续超过3个月，并排除其他原因所致的CKD时,临床可以诊断为DKDo在临床诊断DKD时需要注意：(1)明确糖尿病与慢性肾脏病之间的因果关系：应综合考虑糖尿病病程、血糖控制情况、肾功能下降程度与速度以及是否合并其他微血管并发症等。典型的DKD临床表现包括：病程较长的糖尿病、合并视网膜病变、出现白蛋白尿而无血尿，以及eGFR逐渐下降等。(2)关注UACR正常但eGFR下降，即正常白蛋白尿糖尿病肾脏病(normoalbuminuricdiabetickidneydisease,NADKD)的患者。NADKD在高龄、女

4、性及血糖控制良好的人群中较常见。(3)糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)是诊断DKD的重要依据之一。DR进展与肾脏病理改变及ESRD进展程度相关，DKD患者常常合并DRo在诊断DKD时需排除其他病因所致的慢性肾脏病。当糖尿病患者伴有肾脏损害并出现以下任一情况时，需考虑非糖尿病肾脏病(nondiabetickidneydisease,NDKD)或DKD合并NDKD,并及时转诊至上级医院明确病因：(1)出现活动性尿沉渣(红细胞、白细胞、细胞管型等)；(2)eGFR迅速下降；（3）UACR迅速增高或出现肾病综合征；（4）给予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin

5、-convertingenzymeinhibitors,ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorblocker,ARB）治疗后3个月内eGFR下降大于30%;（5）肾脏超声检查发现异常；（6）顽固性高血压；（7）合并其他系统性疾病的症状或体征等。上述DKD的诊断及鉴别诊断是依据临床表现及实验室检查而做出的临床诊断，糖尿病合并肾损害的病因难以鉴别时，可行肾穿刺病理检查。三、临床分期确诊DKD后，应联合CKD分期（G1G5）和白蛋白尿分期（A1A3）判定DKD严重程度、进展和死亡风险及临床随访和转诊频率（表1）。例如，某DKD患者的eGFR为40mlminl-1.7

6、3m-2、UACR为358mgg,诊断为DKDG3bA3,对应的DKD进展风险为极高风险，应每年至少随访3次。糖尿病肾脏病治疗一、治疗目标DKD的治疗重在早期干预，综合管理，以减少蛋白尿，延缓eGFR下降,改善肾脏不良结局（如ESRD.肾脏相关死亡等）。科学、合理的治疗策略包括生活方式干预，血糖、血压、血脂和体重的控制。DKD患者的血糖控制应遵循个体化原则，根据患者年龄、病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标。DKD患者血压控制目标在130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，舒张压不宜低于60mmHg,并应根据并发症及耐受情况设定个体化的血压目标。DK

7、D患者的调脂和体重管理综合控制目标同一般T2DM患者。二、生活方式干预（一）营养干预1.总体原则：合理控制总热量，达到或维持理想体重。合理选择搭配食物，尽量做到营养均衡，食物多样，满足患者对各种营养素的需求。适当增加蔬菜和低血糖生成指数（glycemicindex,GI）水果的摄入，选择蛋类、奶类、水产类、禽畜类以及大豆及其制品等富含优质蛋白的食物，减少精制碳水化合物（如白米饭、面食等）及含糖饮料和加工肉类的摄入。eGFR60mlmin-11.73m-2同时合并UACR30mg/g或者eGFR45mlmin-l-1.73m-2的患者尽量选用优质蛋白来源的食物。提倡选择低GI的食物/品。选择小份

8、食物有助于增加食物种类。平均每天摄入食物种类数在12种以上，每周在25种以上。2 .蛋白质摄入：对于未进行透析治疗的DKD患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8gkgld-l,优质蛋白的比例应占50%以上；而透析患者常存在营养不良，可适当增加蛋白质摄入量至1.01.2gkg-ld-lo优质蛋白来源的食物包括：鸡蛋、牛奶、鱼肉、虾肉、鸡肉、鸭肉、瘦牛肉、瘦羊肉、瘦猪肉、大豆等。3 .脂肪摄入：脂肪摄入需满足人体对必需脂肪酸的需求，同时适当提高Q-3脂肪酸（如鱼油等）的比例，有助于改善血脂代谢异常。4 .钠、钾摄入：每日的钠摄入量应低于2g（相当于5g食盐）。高钠和低钠饮食均可能增加高血压、ESRD、心

9、血管疾病（CardioVaSCUIardisease,CVD）及死亡风险。严重的DKD患者会出现血钾失衡，高钾血症（血钾5.5mmol1.）及低钾血症（血钾3.5mmol1.）均会诱发心血管事件。对于合并高钾/低钾血症的DKD患者，应调控富含钾的食材的摄入。（二）运动干预适量规律运动有助于糖尿病患者的血糖、血压和血脂控制，改善心、肺、肾以及认知功能，因此适当强度的运动可延缓DKD进展，同时减少DKD患者的CVD及死亡风险。1.运动原则：运动目标应综合考虑患者的年龄、心血管合并症、基础运动水平、防跌倒能力等因素。运动可以从低强度、小运动量开始，并定期监测肾功能、电解质及尿蛋白等。2 .运动频率：

10、推荐每周进行150min的中等强度运动，推荐每周至少活动3d,连续不运动的天数不超过2d（如每周5次、每次30min）。根据患者的具体情况制定目标心率（targetheartrate,THR）,计算公式见附录5。3 .运动类型：包括有氧运动、抗阻运动以及柔韧性训练等。有氧运动包括健步走、乒乓球、太极拳、羽毛球、骑车和游泳等。常见的抗阻运动项目则包括仰卧起坐、俯卧撑、抬举哑铃、拉伸拉力器等。柔韧性训练（如伸展、拉伸等）在运动的准备阶段和结束阶段进行，多与有氧运动相结合。4 .运动禁忌：如有下列情况应禁止运动训练：糖尿病酮症酸中毒；空腹血糖16.7mmol/1.或血糖3.9mmol/1.;糖尿病合

11、并增殖性视网膜病变，严重的肾脏病，严重的心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、短暂性脑缺血发作）；糖尿病合并急性感染等。（三）体重管理超重和肥胖可增加糖尿病患者的肾脏病风险，有效的体重管理是预防和治疗DKD的重要辅助手段。超重为体重指数(bodymassindex,BMI)介于24-45mlmin-11.73m-2的DKD患者中使用SG1.T2io近期研究结果表明，部分SG1.T2i可以在eGFR20mlmin-11.73m-2时使用。具体药物适应证和禁忌证见药品说明书。SG1.T2i的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及血容量不足(如症状性低血压、头晕、脱水)等，建议适当补水。同时应

12、关注严重不良反应，如酮症酸中毒。2胰高糖素样肽-1受体激动剂(glucagonlikepeptide-1receptoragonist,G1.P-IRA)：G1.P-IRA通过激活胰高糖素样肽-1受体促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，从而降低血糖，并具延缓胃排空、抑制食欲等作用。部分G1.PTRA具有肾脏保护作用。G1.PIRA不应与二肽基肽酶IV抑制剂(dipeptidylpeptidaseIVinhibitor,DPP-4i)联合使用。G1.P-IRA常见不良反应为胃肠道反应oG1.P-IRA禁用于有甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2型多发性内分泌腺瘤病患者等，有胰腺炎病史者慎用。（三）其他降糖药物口服降糖药物：二甲双胭、DPP-4i胰岛素促泌剂（磺版类和格列奈类）、Q-糖甘酶抑制剂、曝座烷二酮类（thiazolidinediones,TZDs）,均为临床有效的降糖药物。DKD患者应用时应根据eGFR水平选择适用的降糖药物（附录6）。利格列汀（DPP-4i）、那格列奈（胰岛素促泌剂）、罗格列酮和毗格列酮（TZDs）在肾功能不全患者中无需调整剂量，可全程应用。DKD患者服用二甲双服期间需监测eGFR变化，eGFR45-59mlmin-11.73m-2时应减量,eGFR45mlmin-11.73m-2时禁忌使用。CKDG3a期及以下患者在使用造影剂及全身麻醉前需暂停二甲双服，完成后