NICE指南更新概要与解读（2022-2024） 慢性阻塞性肺疾病的诊断和管理.docx

《NICE指南更新概要与解读（2022-2024） 慢性阻塞性肺疾病的诊断和管理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《NICE指南更新概要与解读（2022-2024） 慢性阻塞性肺疾病的诊断和管理.docx（29页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、NICE指南更新概要与解读：慢性阻塞性肺疾病的诊断和管理慢性阻塞性肺疾病(ChrOniCObStrUCtiVePUlmOnarydiSeaSe,COPD)具有高发病率和高病死率，在英国被确诊为COPD的共有130万人。COPD也是常见的住院原因之一。虽然英国国家医疗服务体系(NationalHealthServiceNHS)已将呼吸系统疾病纳入其长期计划的优先范畴，但是英国皇家内科医师学会COPD审查项目却显示整个医疗体系仍存在大量缺陷，包括肺康复治疗、戒烟治疗和流感疫苗等方面均未落实到位。本文对英国国家健康与临床优选研究所(NationallnstituteforHealthandCareE

2、xcellence,NICE)发表的最新建议进行了分析和总结，重点讨论指南更新的内容，主要关于COPD稳定期的管理，其中包括患者的教育与自我管理、肺减容术的评估以及家庭氧疗的应用，必要时结合旧版指南的观点加以阐述。COPD的高效管理要求整合初级与二级保健方案，需要多学科专家们组成团队的参与。指南强调要确保每一位患者都能得到优质护理，不管是在医院还是在社区，不管是年轻起病的患者，还是那些进展迅速、频繁出现急性加重、伴随多种合并症、有缺氧症状的患者，或是需要评估能否行肺减容(1.ungvolumereduction)术的Ce)PD患者，都能得到专业的护理服务。推荐意见的主要内容NICE指南的推荐意

3、见是基于对现有研究成果的系统性分析和对经济效益的全面考量得出的，当可用证据不足时，则依据指南编撰专家组的经验和意见。新版指南的内容以要点形式逐一列出，在要点后面的方括号中用斜体字标注信息来源和证据质量。由于过去评价证据质量没有统一的标准，因此旧版指南中都没有这一内容。本文剩余的篇幅介绍了一些有用的附加信息或推荐意见的总结。你需要知道的内容对于慢性阻塞性肺疾病(ChronicobstnjctivepulmonarydiseaseCOPD)最有价值的干预措施是为患者提供支持与治疗方案，以戒烟、为呼吸困难而活动受限的患者提供肺康复治疗以及流感疫苗的接种。初始长效吸入治疗的选择取决于患者是否存在哮喘特

4、征或者其他提示对糖皮质激素反应敏感的特征。良好的自我管理计划可以改善生活质量、减少住院次数。COPD急性加重的治疗措施(包括用于患者自我管理的急救包)，疗程不能超过5天。仅推荐对目前已戒烟且有缺氧症状的患者使用家庭氧疗。诊断任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰等症状，伴有危险因素如吸烟史、职业粉尘、烟雾或化学物质暴露史等的患者，需要考虑诊断COPD可能。COPD的确诊主要取决于肺功能检查提示存在持续的气流受限.FEV1FVC7O%常代表存在气流受限，但采用固定的FEV1/FVC比值，对于老年人可能导致过度诊断，而对于年轻人，则会导致漏诊。因此其他相关的临床症状和体征对于COPD的诊断也很重要。指南新

5、增内容增加了一个流程图，侧重于COPD照护”五个基本原则“，就像一个“桌面”指南供临床医生操作，其中还提及需要关注COPD合并症的重要意义。明确了自我管理的关键内容，包括医生需要记录的内容以及关于COPD急性加重的应对策略。描述了COPD急性加重治疗的疗程，包括抗菌药物的处方策略。描述了关于频繁急性发作的COPD患者长期使用阿奇霉素的指征。在应用长效支气管舒张剂和吸入型糖皮质激素的吸入疗法中增加了新方案。描述了对于没有缺氧的呼吸困难患者或尚未戒烟患者不推荐使用家庭氧疗的内容。介绍了一种系统性方法以评估患者是否可行肺减容术。明确了对于偶然经CT扫描发现肺气肿的患者，应立即采取初级保健并进行呼吸系

6、统评估。指南认为个体的危险因素更能反映COPD患者长期预后情况，因此不再推荐使用综合评分来评估预后（框图1）。框图1：影响CoPD患者预后的因素FEVl吸烟情况呼吸困难严重程度医学研究委员会（MedicalResearchCouncil,MRC）呼吸困难量表合并慢性缺氧和（或）肺源性心脏病低BMI急性加重的频率和严重程度住院次数症状负担如CC）PD评估测试（COPDassessmenttest,CAT）评分运动耐量（如6分钟步行试验）一氧化碳转移因子（T1.CO）符合长期氧疗和（或）家庭无创通气的指征合并多种合并症体质虚弱另外，影像学上偶然发现肺部异常是COPD患者越来越常见的表现方式。因此新

7、版指南建议出现上述表现者应立即采取初级保健并行呼吸系统评估，包括明确现有症状、进行肺功能检查，必要时为患者提供戒烟的支持与治疗方案。COPD照护的基本原则此次指南更新的一个部分是制定了一个新的工作流程，主要介绍了COPD非药物治疗与吸入疗法（图1）。在这个流程中，根据其临床效果和成本效益，明确了最重要的干预或治疗措施，并将其归类为COPD照护的五个基本原则”（框图2）。COPD照护的五个基本原则:提供治疗和支持方案以戒烟共同制定个体化的自我管理计划推荐接种肺炎性球菌和流感疫苗若满足指征，推荐肺康复治疗优化合并症的治疗方案在每次评估时这些治疗和计划应该被修正只有在以下情况才开始吸入治疗：如果合适

8、的话，给予上述所有干预措施吸入治疗对于缓解呼吸困难和活动受限是必需的患者己经完成吸入装置的培训而且掌握正确的吸入技巧对于所有吸入治疗，应定期检套好物、评估吸入技巧和依从性按需给予SABA或SAMA尽管经过治疗后，患者仍然受限于症状或有急性加隼发作没有哮喘特征或提示激素治疗敏感的特征,存在哮喘特征或提示激素治疗敏感的特征给予1.ABA+1.AMA考虑1.ABA+ICSb患者的日常症状影响了生活质量患者一年内有1次重度或2次中度急性发作患者的日常症状影响了生活质量，或者一年内有1次垂度或2次中度急性发作摩喘特征或提示激素治疗敏感的特征包括：既往确诊为哮喘或存在过敏体质、较高的外周血嗜酸性粒细胞计数

9、、FEV1随时间出现显著变化（至少400ml）或峰流速变异率明显（至少20%）b需要注意，使用ICS副作用（包括肺炎）增加的风险C病要记录继续使用ICS的理由图INICE推荐的COPD非药物管理和吸入治疗的流程图。SABA：短效B2受体激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；1.ABA：长效82受体激动剂；1.AMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入型糖皮质激素。经NICE许可转载。框图2：COPD照护的五个基本原则提供治疗和支持方案以戒烟;推荐接种肺炎链球菌和流感疫苗；若满足指征，推荐肺康复治疗Z共同制定个体化的自我管理计划；优化合并症的治疗方案。临床工作者在接诊每一位患者时都应考虑到上述内容，必

10、要时采取相应的措施。患者的教育和自我管理新的指南强调了从多方面提供关于CoPD患者信息的重要性（框图3）。肺康复治疗适用于所有受限于呼吸困难的COPD患者，这也是帮助患者理解如何管理病情的重要途径。框图3：CoPD患者的信息在诊断和每次复诊时，为COPD患者及其家属或护理人员（视情况而定）提供以下内容：关于他们病情的书面记录与拥有护理COPD患者经验的医疗保健专业人员进行讨论的机会格式参照NHS可接受信息标准（如British1.ungFoundationCOPDmaterials）o至少需要提供以下信息：对COPD及其症状的解释；建议患者戒烟（如果有的话）并告知戒烟对于控制病情的益处；建议患

11、者避免被动吸烟；呼吸困难的管理；体育活动和肺康复治疗；药物治疗，包括吸入装置技术的介绍和依从性的重要性；疫苗接种；COPD急性加重的识别和管理；向患者介绍当地和国家的CoPD相关组织以及网络资源,帮助患者获取更多信息和支持;使患者了解CoPD常见的并发症，如高血压、心脏疾病、焦虑、抑郁和骨骼肌肉疾病等。有证据表明自我管理计划，尤其当它包含有急性加重的应对策略时，可以有效提高生命质量、减少住院次数。因此对于存在急性加重风险的患者，指南建议将个体化的急性加重应对策略纳入自我管理中，推荐采用口服糖皮质激素和抗生素短疗程（5日）治疗，具体内容包括：采用口服糖皮质激素和抗生素短疗程院外治疗作为急性加重应

12、对策略的一部分内容，需要患者满足以下三种情况：过去一年内曾发生过急性加重且再发风险仍然存在；掌握服药时机和方式，及相关的利弊；明白服用药物时需告知医务人员，并要求补充药物基于从低质量到高质量的随机对照试验证据以及直接适用的卫生经济学证据。对于COPD急性加重的患者，给予5天疗程的口服抗生素（有指征的情况下）和口服泼尼松龙30mg,连用5日；抗生素的选择参考COPD患者抗菌药物处方指南（框图4）o在患者每次复诊时需与患者探讨糖皮质激素和抗生素的使用情况，以确保其掌握这些药物的使用方法。若患者在过去一年内使用3个及以上疗程的口服糖皮质激素和（或）抗生素，需要寻找其中的原因基于指南编撰委员会专家的经

13、验意见。询问COPD患者是否因呼吸困难症状而感到担忧或不安，如果是，则考虑在自我管理计划中增加认知行为干预措施，帮助患者管理焦虑情绪、改善呼吸困难症状基于从低质量到高质量的随机对照试验证据。若患者有大量咳痰的症状，需要教导患者：如何使用呼气正压装置使患者掌握主动呼吸循环技术参照2004年版指南。告知存在急性加重住院风险的患者及其家属或护理人员（视情况而定）预计可能出现的情况（如无创通气的使用、未来治疗方案的选择、临终关怀和抢救复苏问题等）基于指南编撰委员会专家的经验意见。框图4：COPD急性加重抗菌药物使用指南要点总结COPD（急性加重）：抗菌药物处方指南NG1I4O要点：许多COPD的急性加

14、重（包括某些严重的急性加重）并非细菌感染造成，因此对抗生素治疗反应不佳。使用抗生素治疗前需考虑：症状的严重程度是否超过日常，特别是痰液颜色改变，痰量或黏度增加；目前是否需要住院治疗、既往急性加重和住院史以及发生并发症的风险；既往痰培养和药敏结果、以及反复使用抗生素产生耐药性的风险。若患者能够口服药物，且病情尚不需要静脉使用抗生素治疗.时，可予口服一线抗生素治疗（参见指南全文中的表1关于抗生素的选择、剂量以及疗程）。若出现提示病情恶化和危重情况如心肺功能衰竭或脓毒血症等症状和体征时，需及时送医院救治。焦虑和抑郁的诊断和管理指南强调应警惕COPD患者出现焦虑和抑郁。需关注患者是否存在焦虑或抑郁，尤

15、其是在以下情况时：存在严重呼吸困难；合并缺氧；曾因COPD急性加重而就诊或住院参照2004年版指南，在建议中增加了“焦虑”的内容以及基于指南编撰委员会专家的经验意见。远程医疗监护在COPD中的应用指南不推荐将患者生理状态的日常远程医疗监护作为COPD稳定期管理措施的一部分基于从低质量到高质量随机对照试验证据以及可直接适用的卫生经济学证据,远程医疗监护不能改善患者的生活质量或者减少住院次数，反而增加了费用支出。吸入治疗（见流程图）采用吸入疗法前，指导患者如何使用吸入装置并确保患者熟练掌握吸入装置的使用技巧参照2004年版指南；定期评估患者使用吸入装置的技术，并由专业人员对其进行纠正参照2004年版指南;必要时使用短效支气管舒张剂作为初始经验性治疗，以改善患者呼吸困难和活动能力受限情况参照2004年版指南。使用长效吸入剂的目的是逐渐改善患者日常症状、减少急性加重风险。在开始使用长效吸入剂前需要考虑非药物治疗的管理方案是否已最优化、患者是否接种相关疫苗、是否为吸烟患者提供戒烟支持与治疗、使用短效支气管舒张剂后是否仍存在呼吸困难症状或发生急性加重等问题。除此以外，还需明确患者日常症状以及急性加重期的恶化症状均由COPD引起，而非其他的生理或精神因素。尤其是心脏合并症也经常可以引起呼吸困难，但在COPD患者中却常常漏诊和漏治。经过上述处理后若患者