重点科室院感管理质量评估细则—重症医学科.docx

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1、重点科室院感管理质量评估细则一重症医学科评估项目评估要素分值评估方法评分标准布局和设施1.局合理，符合功能流程（人流、物流），功能区域划分明确。5现场查看1 .位、面积等。2 .查工作人员、病人和污物通道。3 .能区域划分明确。1.床占地面积少于15m2,床间距小于1米扣0.5分。2 .通道不合理扣1分。3 .疗室、清洗消毒室、卫生处置室未独立扣0.5分。2.CU内具备空气净化系统，温湿度、通风、采光符合标准要求。5现场查看温度维持在（241.5）oCo湿度506or1 .空气净化系统扣3分。2 .光、通风不好扣0.5分。3 .场空气有异味扣0.5分。4.内温湿度不符合要求扣0.5分。3.手设

2、施完善。5现场查看洗手设施1 .感应式水龙头流动水洗手设施扣1分。2 .床未配备快速手消毒液一处扣0.5分。4.CU内配备隔离病房1间。5现场查看隔离病房设置1 .隔离病房扣3分。2 .置有缺陷一处扣1分。制度及人员管理1.院感染管理制度和预防控制措施完善。有ICU出入室管理制度、医院感染管理制度、消51.查资料，查现场（抽查2项制度）。1.缺一项制度扣2分，一项制度落实有缺陷一处扣0.5分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准毒隔离制度、呼吸机管道消毒制度、多重耐药菌隔离制度和预防措施等。2.工作人员入室符合规定。限制探视，确需探视者入室符合ICU规定。5现场查看1 .入室前未洗手或手消毒扣

3、1分。2 .入室未更衣、换鞋扣1分。3 .工作人员因事外出，未更衣或穿外出衣扣0.5分。4 .探视者未换鞋、穿隔离衣、戴口罩扣0.5分。3.医务人员熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准。51.查资料2.现场提问科室院感兼职人员，本科室消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准。1.科室消毒灭菌效果、环境卫生学质量监测资料不全扣0.1分2.相关人员消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准不掌握扣1分；部分不知晓扣0.5分。4.病人安置符合要求。5现场查看病人安置情况。1 .特殊感染病人未单独安置扣1分。2 .特殊感染病人床旁或门口无标记扣0.5分。医疗操作流程管理1.重症或其他原因不能下床活动的病

4、人体位符合要求。5现场检查病人体位。1.如无禁忌症病人应采取半卧位（床头抬高3045度），病人体位不符合要求每发评估项目评估要素分值评估方法评分标准现1例扣0.5分。2.各项医疗操作严格执行无菌技术操作和手卫生规范。5现场查看，如现场无病人，随机提问科室医护人员无菌技术操作原则和手卫生规范。1 .各种侵入性操作时，没有戴口罩、帽子、穿无菌衣、戴无菌手套和铺大铺巾，治疗和操作前后没有洗手或快速手消毒等，发现违反无菌操作一例扣1分。2 .接触每位病人没有卫生洗手或快速手消毒，或接触同一病人的不同部位没有做到从洁到污程序，发现一例扣0.5分。3 .提问无菌技术操作原则和手卫生规范不知晓扣0.2分；部

5、分知晓扣0.5分3.落实呼吸机相关性肺炎的预防措施。51 .现场检查呼吸机相关性肺炎预防措施的落实。2 .抽查病历，了解是否每天评估撤除呼吸机/人工气道的指征。如现场无病人，随机抽考医护人员。1 .呼吸机管路没有一人一用一消毒扣1分。2 .呼吸机管路用后未送供应室清洗消毒扣1分。3 .呼吸机管路未做到有污染及时更换扣0.5分。4 .冷凝水未及时倾倒扣0.5分。5 .病历记录没有每天评估撤除呼吸机/人工评估项目评估要素分值评估方法评分标准气道的指证扣0.5分4.落实导管相关性血行感染的预防措施。51 .现场检查导管相关性血行感染预防措施的落实。2 .抽查病历，了解是否每天评估拔除导管指征。如现场

6、无病人，随机抽考医护人员。1 .敷料和导管没有按不同材质要求定时更换扣0.5分。2 .穿刺点有红肿热痛、脓性分泌物等感染症状扣0.1分。3 .有创导管拔除时未做细菌培养扣0.5分。4 .病历记录没有每天评估拔除导管指征扣0.1分。5.落实留置尿管相关性感染的预防措施。51.现场检查留置尿管相关性感染预防措施的落实。2.抽查病历，了解是否每天评估拔除尿管指征。如现场无病人，随机抽考医护人员。1 .尿道口红肿热痛、脓性分泌物等感染症状扣0.5分。2 .尿管拔除时未做细菌培养扣0.5分。3 .病历记录没有每天评估拔除尿管指征扣0.5分。6.落实多重耐药菌感染和MRSA感染或定植的隔离措施。51 .从

7、微生物室的检验结果，追踪多重耐药菌感染和MRSA感染或定植病人，了解病区是否有相应的消毒、接触隔离标识等制度和措施落实情况。2 .如现场无感染病人，随机抽考医护人员对耐药菌感染的相1.没有隔离制度和措施扣1分。2 .有制度但措施实施不到位扣0.5分。3 .没有耐药菌标识扣0.1分。4.医护人员对耐药菌感染的相关制度及隔离措施掌握不全扣评估项目评估要素分值评估方法评分标准关制度及隔离措施。0.2医疗废物管理落实医疗废物管理条例。10现场查看。1 .医疗废物收集、暂存、转运、登记一处不符合要求扣0.2分。2 .医疗废物未按要求分类收集扣0.2分。医院感染监测管理医院感染监测报告制度的落实。20查资料，查现场。1.科室没有医院感染管理兼职人员扣5分。2 .科室没有医院感染爆发应急机制扣1分。3 .迟报或漏报医院感染病例1例扣0.5分。