手卫生管理相关制度及流程.docx

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1、手卫生管理制度一、定义手卫生：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：医务人员用洗手液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。卫生手消毒：医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手术前医务人员用洗手液和流动水洗手,再使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。二、标准规范(一)设施配备1、各科室应配备合格的手卫生设施并且功能完好，能正常使用。洗手池、水龙头、洗手液、干手用品及手消毒剂等应保持清洁。宜安装非手触式水龙头。重点部门、治疗室、换药室及其它应安装非手触式水龙头的区域，应安装感应式或脚踏式水龙头开关。洗手池应保持清洁，便于医

2、务人员洗手且不易沾湿衣服。每日清洗洗手池内壁,洗手池周边地面、墙面应保持清洁、干燥。2、重症医学科和血透中心等应每床配备速干手消毒剂。全院各临床科室一般治疗室、换药室配备有手卫生设施，每辆使用中的治疗车、护理车和保洁车，都应准备速干手消毒剂。推荐所有病房或走廊等处配备速干手消毒剂，便于医务人员手卫生。公共场所的速干手消毒剂应注明开启日期。3、宜使用含抑菌成份的医用洗手液，瓶装洗手液一次性使用，用完后丢弃，不再重复盛装。4、使用中的手消毒剂瓶外壳应保持清洁。速干手消毒剂使用量为按压1次，约为2ml或遵循产品使用说明，揉搓步骤同洗手步骤。干手用品应使用一次性干手纸巾。(二)人员要求1、全院医务人员

3、按七步洗手法使用流动水和洗手液洗手，当手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2、医务人员在下列情况下应当进行手卫生：接触病人前；接触清洁、无菌物品、进行无菌操作前；接触病人血液、体液、分泌物、排泄物及摘手套之后；接触病人后；接触患者周围环境物品后。3、各科室主任、护士长及高年资的医务人员应当率先做好手卫生，感染监控小组应将本科室手卫生管理制度的落实纳入科室日常质量管理工作，监督医务人员手卫生执行情况，努力提高手卫生依从性，实施细则如下：(1)各科室医院感染管理小组应每年对本科室医护人员开展至少一次手卫生相关知识的培训，内容包括：手卫生制度、考核办法、手卫生方法等。(2)各科室医院

4、感染管理小组应每月完成本科室的手卫生依从性、正确性调查工作，监测数据真实、准确。有条件时，应对新到岗的人员应进行手卫生操作考核。(3)对于医院反馈手卫生工作存在的问题，以及自查发现的问题，应当在科室当月质量安全分析会上进行讨论、提出改进措施并落实。4、保洁公司及其他外包协议服务公司应配合医院做好本公司职工手卫生培训及监督工作，实施细则如下：(1)新员工应当接受手卫生相关知识培训后方可上岗。(2)至少每年一次对本公司人员开展一次手卫生相关知识的培训，内容包括：手卫生指征、手卫生方法等内容。(3)公司管理人员应在日常工作中监督、考核员工的手卫生执行情况，定期向主管部门汇报手卫生执行情况。(三)手卫

5、生监测1、手卫生监测项目：感染管理科每季度将手卫生监测情况通过工作简报方式反馈。(1)手卫生依从性监测：按WHO推荐的直接观察法得到全院各科室手卫生依从率。(2)若发现一个科室在随机观察过程中出现2人次完全无手卫生意识的，填写手卫生随机观察反馈表及持续改进表，明确记录观察的医务人员信息及未做手卫生的指征交科室主任或护士长签收，科室应及时分析并提出可行性改进措施。2、手卫生正确性监测：(1)按WHO推荐的直接观察法，调查医务人员手卫生方法是否正确。(2)对医务人员进行手卫生后的手进行微生物学采样培养,对手卫生效果进行监测。(3)有条件时，采用现场观察方法及ATP清洁度检测仪对医务人员手卫生效果进

6、行监测。3、手术部、产房、介入室、重症医学科、新生儿科、血液透析中心等科室每季度对手卫生效果进行监测。监测手卫生合格标准如下：洗手及卫生手消毒，细菌菌落总数WlOCfU/cm2；外科手消毒细菌菌落总数W5cfuCnI2。4、当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，应加强医务人员手卫生管理，配合感染管理科及时进行监测。5、每季度进行科室速干手消毒剂、洗手液领取量/科室床位日数之比的统计。通过科室手卫生用品的使用量，间接掌握科室手卫生执行情况，并将该数据作横向和纵向比较。(四)考核、处罚及奖励1、对手卫生管理进入医院感染质量管理中，按照医院感染管理质量考核情况进行奖惩。2、抽查七步洗手法、卫生手消毒正确

7、性(包括手卫生指征)考核不合格者，对当事人给经济考核或书面预警通知。现场观察方法或通过手术部摄像监控系统等观察，存在明显执行手卫生不规范的行办，对当事人给经济考核或书面预警通知。3、执行诊疗护理操作是，留长指甲、配戴首饰、涂指甲影响执行手卫生规范或监测手卫生效果不合格，对当事人给经济考核或书面预警通知。4、未按要求参加院级组织的手卫生知识培训及考核，对当事人给经济考核或书面预警通知。科室未按要求开展手卫生管理相关监测、未组织手卫生知识培训，对当事人给经济考核或书面预警通知。5、科室手卫生管理重视不足，培训、监测和执行情况较差时，除考核当事人外，必要时对科室管理人员纳入考核。医务人员手卫生标准操

8、作规程一、手卫生应遵循的基本原则：手部指甲长度不应超过指尖;手部不应戴戒指等装饰物；手部不应戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲装饰物。二、洗手、卫生手消毒应遵循的原则：手部有可见污染时,应洗手；手部怀疑可能被微生物污染时，应洗手；如厕前后，应洗手；戴手套不能代替手卫生。若符合上述手卫生指征且需戴手套时，则戴手套前或脱手套后，仍须执行手卫生。三、外科手消毒应遵循的原则：先洗手，后消毒；不同患者之间、手套破损或手被污染时，应重新外科手消毒；进行手术操作时，应进行外科手消毒，再戴无菌手套。四、手卫生促进策略包括：洗手液、干手纸巾、速干手消毒剂等手卫生用品的充足供应；医务人员明确手卫生的意义、方法和指征；对

9、医务人员手卫生的依从性定期进行监测、反馈；鼓励患者、探视者和医务人员合作，共同促进医疗机构的手卫生。医务人员洗手标准操作规程配备基本洗手设施，包括：流动水、宜配备非手接触式水龙头开关、洗手液（宜含有护肤成分和使用一次性包装）、应配备一次性干手纸巾或其他可避免二次污染的干手方法。二、洗手方法（一）淋湿：流动水淋湿双手。（二）涂抹：按一压洗手液，均匀涂抹双手所有皮肤。（三）揉搓：7步揉搓双手至少15s,具体揉搓步骤如下:第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；第二步：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；第四步：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；第五步：弯曲

10、手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行;第六步：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第七步：必要时增加对手腕的清洗。（四）冲洗：流动水彻底冲洗双手。（五）干燥：一次性干手纸巾干手（手术部可使用灭菌毛巾干手）。（六）关水：如为手接触式水龙头，应用避污纸或一次性干手纸巾关闭水龙头。（七）时间：整个过程洗手过程40-60秒。一、配备卫生手消毒的基本设施，速干手消毒剂应符合国家有关规定。速干手消毒剂宜含有护肤成分,无异味、无刺激性等，医务人员应有良好的接受性。二、速干手消毒剂宜使用一次性包装；小包装瓶（WlOOmI）需重复使用时，每次用完应清洁、消毒。三、速干手消毒剂应放置于方便医务人

11、员取用的位置，每辆治疗车、护理车、移动操作车和保洁车等均需配置。四、方法：操作前后手部无明显污染时，或无洗手池时，应使用速干手消毒剂进行手卫生。（一）取液：取一压速干手消毒剂于掌心。（二）涂抹：涂抹双手，确保完全覆盖所有皮肤。（三）揉搓：揉搓双手直至彻底干燥。具体揉搓方法与洗手的具体揉搓步骤相同。（四）时间：整个卫生手消毒时间10-30秒一、外科手消毒的基本设施：洗手池应设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，防喷溅，池面光滑无死角，每日清洁、消毒。应为非手接触式水龙头，水龙头数量应不少于手术间数，间距应避免洗手时手臂相互碰撞。洗手液宜含有护肤成分和使用一次性包装。二、清洁指甲用具指定容器存放，

12、每日清洁与消毒。三、外科手消毒剂应采用非手接触式出液器，宜使用一次性真空包装。四、干手巾一人一用一换一灭菌。五、操作方法（一）着装符合要求；手及手臂皮肤无破损，无饰品，指甲不应超过指尖，不佩戴人工指甲或涂指甲油。（二）流动水淋湿双手及手臂（三）取洗手液约3-5ml均匀涂抹双手（四）按六步法洗手，约1分钟（五）取适量（3-5血）洗手液，涂满前臂至上臂下1/3环形揉搓腕部、前臂至上臂下1/3,换手进行重复动作，共40-60秒。（六）冲净洗手液，从指尖到手部沿一个方向用流动水冲洗手和手臂，不可在水中来回移动手臂。指尖向上，流动水由手、前臂向肘部流下，不可倒流。（七）干手，取一张无菌巾拍干双手，对折成

13、三角形搭在一侧手臂上，另一只手握住两侧顺势向上至上臂下1/3擦干，同法擦干另一侧。（八）手消毒：左手取外科免洗手消毒剂2-3Inl于掌心，将右手指尖在消毒剂内浸泡，约5秒；左手将消毒剂从右前臂直至右上臂下1/3涂抹，再环形涂抹，确保覆盖到所有皮肤，约15秒；同法消毒对侧指尖、手臂（20秒）；取外科免洗手消毒剂2-3ml,涂抹双手；按“内外夹弓大立六步洗手法步骤消毒双手（20-30秒），至消毒剂彻底干燥。六、注意事项（一）应始终保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部，避免倒流。（二）冲洗双手时应避免水溅湿衣裤，若溅湿应立即更换。（三）整个过程中，应防止手和手臂接触任何物品。一旦接触，重复该步骤。（四）连台手术时，应按以上步骤重新洗手，再消毒手臂和双手。（五）手术结束后，采用流动水洗手之后，方可离开手术部。