0～6岁儿童心理行为发育复筛异常登记表.docx

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附件6O6岁儿童心理行为发育复筛异常登记表省 市（州）县（市、区）机构序号编号儿青姓名性别家长姓名联系电话家庭住址复筛日期复筛结果11病史询问及观察发现异常2发育量表评估异常3孤独症量表筛查异常4可疑（“儿心量表-II”评估得 分7079分），3个月内复查21病史询问及观察发现异常2发育量表评估异常3孤独症量表筛查异常4可疑（“儿心量表-II”评估得 分7079分），3个月内复查1病史询问及观察发现异常2发育量表评估异常3孤独症量表筛查异常4可疑（“儿心量表-评估得 分7079分），3个月内复查注1.该表用于记录O6岁儿童心理行为发育复筛结果异常的儿童，由县级妇幼保健机构工作人员填写。2.复筛结果可以多选。