0～6岁儿童心理行为发育初筛转诊单.docx

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附件3O6岁儿童心理行为发育初筛转诊单（第一联 乡镇卫生院或社区卫生服务中心留存）编号儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日身份证号家长姓名 联系电话转诊原因1预警征象筛查结果未见异常异常，具体注明未通过项目2语言功能及社会交往功能询问未见异常语言功能障碍或倒退社会交往能力障碍或倒退儿童存在以上情况，建议转诊到 医疗机构进一步接受复筛。医疗机构 医生签字 填写日期 年月 日O6岁儿童心理行为发育初筛转诊单（第二联 由家长携带至县级接诊机构）备注：就诊时须携带本转诊单编 号儿童姓名 性别 出生日期 年 月 0身份证号家长姓名 联系电话转诊原因1预警征象筛查结果 未见异常异常，具体注明未通过项目2语言功能及社会交往功能询问未见异常语言功能障碍或倒退社会交往能力障碍或倒退儿童存在以上情况，建议转诊到 医疗机构进一步接受复筛。医疗机构 医生签字 填写日期 年 月