急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单.docx

《急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单.docx（5页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICDTo：121.4）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性别：_年龄：_门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年一月日标准住院日7T4天发病时间：年_月_日_时_分到达急诊科时间：年_月_日_时时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（O-30分钟）到达急诊科（0-60分钟）主要诊疗活动完成病史采集与体格检查口描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图口明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯毗格雷，有禁忌除外口开始“常规治疗”（参见非ST段抬高性心肌梗

2、死诊断与常规治疗）口心血管内科专科医师急会诊口迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或“保守治疗”的适应症和禁忌症口确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案口对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将病人转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险需行“急诊冠造和血运重建”的高危患者：向患者及其家属交待病情和治疗措施口签署“手术知情同意书”落实术前服用足量的抗血小板药物口肾功能不全者术前水化口保证生命体征和重要脏器功能口开始“急诊冠造和血运重建”治疗口手术后患者转入CCU或外科恢复室继续治疗重y.f医嘱长期医疆：口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）临时医嘱：口

3、吸氧口描记“18导联”心电图 血清心肌标志物测定 血常规+血型、尿常规+镜检 血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质、 建立静脉通道长期医嘱: 非ST抬高心肌梗死护理常规 一级护理或特级护理口记24小时出入量 卧床口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口吸氧口镇静止痛：吗啡 静脉滴注硝酸甘油长期医嘱：口同前 急诊血运重建治疗临时医嘱： 备皮 造影剂皮试 术前镇静口预防性抗感染（必要时）口足量使用抗血小板药物非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗”主要护理工作口协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作静脉取血非ST段抬高心肌梗死护理常规特级护理非ST段抬高心肌梗死护理常规口特级护

4、理病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1天（CCU）住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）主要诊疗工作监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态口观察患者病情变化（穿刺点及周围情况、心电图变化、血色素及心肌损伤标志物变化）口上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估 确定下一步诊疗方案 完成病历及上级医师查房记录 预防手术并发症口预防感染（必要时） 在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建 继续重症监护 观察患者病情变化口上级医师查房：效果评估和诊疗方

5、案调整口完成病历书写及上级医师查房记录 继续非ST段抬高性心肌梗死常规药物治疗口对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗继续重症监护心电监测口上级医师查房完成病程记录继续和调整药物治疗口确定患者可否转出CCU,转出者完成转科记录口低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现，可留院观察24-48小时后出院长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：重点医嘱 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 病危通知 一级护理或特级护理 流食或半流食口吸氧 卧床 保持大便通畅 术后应用低分子肝素2-8天 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） 硝酸酯类

6、药物 阿司匹林+氯毗格雷联合口调脂治疗：他汀类药物口钙拮抗剂（必要时）临时医嘱： 心电图、床旁胸片、超声心动图 动态监测心肌损伤标志物 感染性疾病筛查 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 一级护理或特级护理 卧床或床旁活动口半流食或低盐低脂普食 重症监护 保持大便通畅 药物治疗同前临时医嘱： 心电图 心肌损伤标志物 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 一级护理或特级护理 卧床或床旁活动口低盐低脂普食 保持大便通畅 药物治疗同前临时医嘱：心电图 心肌损伤标志物主要护理工作疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动配合急救和诊疗生活与心理护理口指导恢复期康复和锻炼生活

7、与心理护理康复和二级预防宣教口办理转出CCU事项病情变异记录无有，原因：1.2.口无有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院笫4-6天（普通病房第1-3天）住院笫7-9天（普通病房第2-5天）住院第8T4天（出院日）主要诊疗r.作 上级医师查房：心功能和治疗效果评估口确定下一步治疗方案口完成上级医师查房记录 完成转科记录口血运重建术（PCl或CABG）术后治疗 预防手术并发症上级医师查房与诊疗评估口完成上级医师查房记录 预防并发症 再次血运重建治疗评估；包括PCI、CABG 完成择期PCI口复查相关检查 心功能再评价口治疗效果、预后和出院评估口通知患者及其家属出院向患者

8、交待出院后注意事项，预约复诊日期口将“出院总结”交给患者通知出院处口如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗重点医嘱长期医嘱： 非ST段抬高性心肌梗死护理常规口二级护理 床旁活动 低盐低脂普食 药物治疗同前，根据情况调整长期医嘱： 非ST段抬面性心肌梗死护理常规二级护理 室内或室外活动口低盐低脂普食 药物治疗同前，根据情况调整临时医嘱： 心电图、超声心动图、胸片 血常规、尿常规、大便常规口肝肾功能、电解质、凝血功能出院医嘱：改善生活方式低盐低脂普食口适当运动口控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素定期复查口出院带药：B受体阻滞剂、ACEK硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂（根据情况）主要护理工作心理与生活护理口根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动二级预防教育口疾病恢复期心理与生活护理口根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动二级预防教育出院准备指导口帮助病人办理出院手续、交费等事项口出院指导病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名