脑性盐耗综合征 (CSWS)2024.docx

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1、脑性盐耗综合征(CSWS)2024中枢神经系统(CNS)发生病变时，低钠血症是一种常见的电解质紊乱，常由抗利尿激素不适当分泌综合征(SlADH)导致。脑性盐耗综合征(CSWS)是CNS疾病患者出现低钠血症的另一个潜在病因，特别是蛛网膜下腔出血(SAH)患者。脑性耗盐综合征(CSWS)由Peters等于1950年首次报道,是由中枢神经系统疾病继发的下丘脑-肾脏水钠调节功能紊乱，肾脏排水排钠过度，以低钠血症、低血容量为临床表现的综合征。CSWS表现为尿钠不当流失导致的低钠血症和细胞外液容量不足。流行病学CSWS的发病率未知，尤其是其存在与否尚存争议。一些研究者指出CSW可能并不存在。他们认为大多数

2、诊断为CSW的患者可能为生理性钠排泄增多，其原因是儿茶酚胺诱导血管收缩引起静脉血容量减少，或是静脉补液引起血容量扩张。例如，SAH患者有出现脑血管痉挛的风险，其诱因可能是脑血流量减少。因此，通常给予此类患者大量等张盐水。然而，很多专家认为CSW是一种独立的疾病。在CNS疾病中，CSW患者符合SIADH的传统实验室诊断标准，但明确存在尿钠排泄过量导致的细胞外液容量减少。相比之下，SIADH患者的细胞外液容量轻微增加或正常。病因SAH:尽管CSWS最常见于SAH患者，但其仅占这类患者低钠血症病例的一小部分；一项病例系列研究显示，SAH患者低钠血症的病因CSWS仅占7%,而SlADH占69%。进一步

3、分析该研究，CSWS导致SAH患者出现低钠血症的比例可能更低，因为SAH患者的常规治疗包括大量输注等张盐水。另一项纳入100例急性非创伤性动脉瘤性SAH患者的前瞻性队列研究显示，49%的患者发生了低钠血症。分析低钠血症的病因，SIADH占71%,糖皮质激素缺乏占8%o其他病因包括液体选择不当、用量不够或低血容量。CNS感染：中枢神经系统感染并发CSWS以结核性脑膜炎报道居多。脑肿瘤：CSWS常见于下丘脑-垂体区域的肿瘤及其切除术后，如垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、罕见脑肿瘤，累及中枢神经系统的淋巴瘤并发CSWS也有报道。其他：脑外伤、颅内手术等，也可引起CSWS相关的低钠血症。病理生理学体内调节

4、水钠平衡的因素主要包括：抗利尿激素（ADH）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、利钠肽系统（包括心房利钠肽ANP、脑利钠肽BNP、C型利钠肽CNP、D型利钠肽DNP、心室利钠肽VNP）及渴感。抗利尿激素由下丘脑视上核和室旁核的神经细胞分泌,经下丘脑-垂体束到达神经垂体后叶后释放，作用是开放肾脏远曲小管和集合管的水通道，重吸收自由水，浓缩尿液提高血容量。RAAS系统促进远曲小管和集合管重吸收Na+,具有水、钠潴留及血管平滑肌收缩、升压作用。利钠肽抑制抗利尿激素释放，抑制饮水、摄盐行为，抑制RASS系统，具有利尿排钠、扩张血管和降低血压作用。中枢神经系统疾病引起的脑性耗盐综合征发病机制尚不

5、明确。目前主要有以下两种假说(图1)：肾脏传入神经受损以及中枢性释放循环利钠因子:交感神经系统促进肾脏近端小管对钠、尿酸和水的重吸收以及肾素释放。因此，交感神经传入受损可以导致肾脏近端小管对钠和尿酸盐的重吸收减少以及肾素和醛固酮释放受损。血容量不足时血清醛固酮分泌没能相应升高，肾脏远端小管钠转运增加，但无钾消耗。脑损伤患者会释放一种影响肾小管重吸收钠的循环因子。这种循环因子考虑主要是脑钠肽(BNP),其可减少钠的重吸收并抑制肾素释放。BNP还可作用于脑干水平，减少自主神经传出。临床特征CSWS患者可能存在中度或重度低钠血症和多尿症。CSWS所致低钠血症的典型起病时间是在神经外科手术或事件发生后

6、10日内。但也有起病较晚的病例报道，例如经蝶窦手术治疗垂体大腺瘤后1个月才发病。CSWS会引起细胞外液容量不足。因此，可能出现低血压、皮肤弹性下降和/或血细胞比容升高。理论上讲，在SAH患者中，CSWS引起的血容量不足可能直接降低脑灌注，而低血压可能诱发血管痉挛。低钠血症本身能否引起血管痉挛尚不清楚，但其可能加重脑水肿，从而导致精神状态下降。诊断任何合并低钠血症的CNS疾病患者均应鉴别是否存在CSWSo相关病史采集、体格检查以及适当的实验室检查是必要的。对于CNS疾病患者，若存在低血容量的临床证据以及下列特征，则可诊断为CSW:低钠血症(v135mEq1.)伴血浆渗透压下降尿渗透压反而升高(1

7、00mOsmolkg,通常30Ome)Smolkg)尿钠浓度通常40mEq1.尿酸盐经尿液流失导致血清尿酸浓度下降低血容量的临床证据对诊断CSWS至关重要，因为所有这些实验室检查结果也可见于SIADHo鉴于CSW与SIADH的临床表现有重叠，而且确定患者是否有轻度血容量不足通常很困难，诊断CSWS要求补充血容量后能产生稀释尿，这是因为增加血容量减少了ADH的分泌。排泄稀释尿可纠正低钠血症。尽管准确评估存在困难，治疗前若发现净钠负平衡的证据，也符合CSWS的诊断。钠摄入量的计算包括通过静脉和经口（包括钠补充剂和食物）途径获得的量，而钠排泄量的计算包括频繁测定尿钠浓度并了解尿量。尚无研究证实补充血

8、容量能形成稀释尿，而且在许多报道的病例中，并没有低血容量的明确证据。排除标准：初始液体复苏时液体过载；CNS损伤造成儿茶酚胺一过性激增，导致血压升高、尿钠升高、容量血管收缩;伴四肢瘫的颈髓损伤时，直立位比仰卧位排水、排钠量更高；肾上腺功能不全，醛固酮激素分泌不足；内源性肾小管损伤；影响肾小管功能的药物：利尿剂、造影剂、托毗酯、氨基糖甘类、咖啡因、茶碱。鉴别诊断对于CNS损伤患者，必须鉴别CSWS与低钠血症的其他病因，主要是SIADHo脑性耗盐综合征(CSWS)最早提出后曾被归为SIADH的亚类,直到1981年,Nelson等通过研究才将CSWS独立区分出来,二者都可表现为低钠，但发病机制不同，

9、治疗原则相反，临床应注意区分。CSWS的特点是钠排出增多，导致有效动脉血容量降低，临床可表现为：窦性心动过速、低血压(或血压低于平时水平)、脱水等，监测中心静脉压5cmH2O,血细胞比容、血肌肝、尿酸、血浆蛋白通常升高，但需要排除多种因素的影响。而SlADH因为抗利尿激素作用增加，重吸收水增多，有效动脉血容量增加，导致稀释性低钠血症，实验室检查血细胞比容、血肌肝、尿酸、血浆蛋白通常降低，治疗原则应限制液体量。对于蝶鞍或蝶鞍上病变患者，应排除糖皮质激素缺乏刺激血管加压素分泌增多引起的低钠血症。CSWSvsSIADH:一些专家认为鉴别CSWS和SIADH至关重要，因为错误的治疗策略可能造成不利后果

10、。其他人则认为鉴别这两种疾病不太重要，因为无论低钠血症的病因是CSW还是SIADH,所有存在活动性颅内病变（如近期颅内手术或SAH）的低钠血症患者都应接受3%高渗盐水治疗,以快速升高血清钠浓度，并避免细胞外液容量降低。除低钠血症外，CSWS和SlADH还有以下共同表现：存在低钠血症（通常会抑制ADH释放）时,尿渗透压反而升高,原因是ADH释放增加。在CSWS中，血容量不足能刺激ADH分泌增加，故尿渗透压升高是合理的，而在SIADH患者中则不正常。尿钠通常40mEq1.,在SlADH中由容量扩张所致，而在CSWS中由所谓的盐消耗所致。血清尿酸浓度通常因尿酸经尿液流失而降低，在CSWS中推测这可能

11、是由激素（如BNP）所致，而在SIADH中则由容量扩张以及ADH对Vl受体的直接作用所致。当尿钠浓度不低时，只有发现容量不足的明确证据（如，低血压、皮肤弹性降低、血细胞比容升高、BUN/肌好比值也可能升高）时才提示可能存在CSWS而非SIADHo而SIADH患者的细胞外液容量正常或轻微增加。理论上，评估输注等张盐水后的反应有助于鉴别CSWS和SIADHo在CSWS患者中，恢复正常血容量应该会消除对ADH释放的刺激作用,从而产生稀释尿并纠正低钠血症。但是如上所述，在CSWS病例中尚未证实这一点。没有稀释尿不能排除CSWS,因为SAH患者还可能存在SIADHo在SlADH患者中，输注等张盐水常常会

12、加重低钠血症，因为盐被排泄，而部分水被保留。不过，不鼓励对脑病患者输注等张盐水来纠正低钠血症，因为血清钠浓度有进一步降低的风险。尽管可能性很低，但部分患者也可能由其他状况引起了低钠血症而尿钠不低，如使用曝嗪类利尿剂、低醛固酮症。低钠血症和高钾血症是肾上腺皮质功能减退的两大表现。任何原因引起的皮质醵缺乏或醛固酮减少均可导致ADH分泌增加从而引起低钠血症，而高钾血症仅见于原发性肾上腺疾病。治疗液体限制是SIADH的常规一线治疗，但不建议用于存在低钠血症的SAH患者。在此类患者中，对于实际存在CSWS的患者，液体限制可能会增加脑梗死风险，因为进行性盐丢失可能加剧容量不足并降低血压。相反，可以给予3%

13、高渗盐水以升高血清钠浓度。所有存在活动性颅内病变（如近期颅内手术或SAH）的患者都应快速升高血清钠浓度，并避免细胞外液容量降低。一些权威专家建议将输注等张盐水作为CSWS患者的初始治疗，因为该方法在理论上可抑制ADH释放，从而可以排泄过量的水并纠正低钠血症。然而，如果CSWS是低钠血症的唯一原因，补充血容量会将尿渗透压降至100mOSmO1/kg以下。但在SAH或其他颅内疾病所致的低钠血症患者中，输注等张盐水很少引起尿液稀释。没有稀释尿不能完全排除CSWS,因为SAH患者还可能存在SIADHo对于SlADH患者，补充容量对尿渗透压几乎没有作用，因为在该病中ADH的分泌并非由低血容量介导。输注高

14、渗盐水会使CSWS患者和SIADH患者的血清钠浓度均升高。对于确诊为CSWS的患者，一旦能口服药物，可给予盐片。盐片对SIADH患者可能也有效。也可以给予盐皮质激素，比如氟氢可的松。没有必要长期治疗CSWS,因为CSWS往往呈一过性，通常会在3-4周内消退。SIADH的治疗在急症时，积极治疗低钠血症应始终与诱发桥脑中央髓鞘溶解（CMP）的风险相权衡。以下情况应该予以治疗：有严重症状（如癫痫发作、木僵、昏迷）的患者，不管低钠血症的程度如何应该立即给予治疗病史少于48小时的中重度低钠血症患者治疗目的是纠正低钠血症，但不引起神经系统并发症，具体如下：血清钠升高0.5-ImmOI1.h,前24小时不超

15、过Io-12mmol1.目标血钠：125130mmol1.在出现中度症状的急症患者（发病48小时），低钠血症的治疗方案包括:3%高渗盐水补盐同时应用利尿剂抗利尿激素受体拮抗剂（托伐普坦）限水在慢性无症状的情况下，主要方案如下：限水：每天水的摄入量建议5001500ml加压素-2受体拮抗剂（托伐普坦）如果没有血管加压素-2受体拮抗剂，或当地经验有限，则应考虑使用其他药物，包括增加盐的摄入量，并同时使用利尿剂对于SAH患者，SIADH所致低钠血症的最佳疗法尚未明确，因为标准初始治疗（液体限制）可能会增加脑梗死风险。通常首选给予此类患者3%高渗盐水。虽然也可输注等张盐水，尤其是血清钠浓度正常时，但由于等张盐水会降低SIADH患者的血清钠水平，必须密切监测。如果尿渗透压远远高于3。OmoSmOIkg（等张盐水的渗透压），提示给予的钠被排泄掉（SlADH患者不存在钠处理缺陷），而部分水被保留。这类患者应采用高渗盐水治疗。对于SAH患者，给予盐皮质激素（如，氟氢可的松）或许可以预防容量不足和迟发性脑缺血。