职业卫生技术服务机构资质申请表.docx

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1、职业卫生技术服务机构资质申请表申请单位：（公章）法定代表人（或主要负责人）：填表日期：填写说明1 .本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的申请单位填写。2 .文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字）。3 .单位名称、注册地址等项目要填写全称（应与营业执照或法人证书等一致），勿用简称。4 .“单位类型”一栏填写企业（国有、集体、私营、股份、联营、中外合资、外商独资）、事业单位和其他法人组织。5 .口对应的项目，如有则标囹，没有则留空。职业卫生技术服务机构资质申请表单位名称注册地址统一社会信用代码（或组织机构代码）法定代表人（或主要负责

2、人）实验室地址单位类型联系人职务联系电话传真通讯地址邮政编码申请资质业务范围第一类业务范围采矿业化工、石化及医药冶金、建材机械制造、电力、纺织、建筑和交通运输等行业领域第二类业务范围核设施核技术工业应用应提交材料1.申请单位法定代表人或主要负责人承诺书；2.营业执照或其他法人资格证明（复印件）；口3.工作场所产权证明或者租赁合同（复印件）；口4.专业技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其技术职称证书、劳动关系证明（复印件）；口5.仪器设备清单、工作场所布局与面积示意图；口6.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的其他材料。法定代表人（或主要负责人）：（签字）年

3、月日申请单位：（公章）年月日申请单位法定代表人或主要负责人承诺书本人是（单位名称）法定代表人（或主要负责人），现代表我单位承诺如下：一、我单位自愿申请职业卫生技术服务机构资质。本人已经认真学习、了解并掌握职业病防治法行政许可法行政处罚法及职业卫生技术服务机构管理办法等法律法规的相关规定，知悉开展职业卫生技术服务工作的法律责任、义务、权利和风险。二、本人承诺（单位名称）满足职业卫生技术服务机构管理办法职业卫生技术服务机构资质认可技术评审准则所规定的资质条件要求，本人及单位五年内无严重违法失信行为，申请资质所提交的材料真实、合法、有效，并对其真实性、合法性承担相应法律责任，接受并配合有关部门对本单

4、位开展的专业能力审查。三、如能获准资质，本单位将严格按照法律、法规和标准规范的要求开展职业卫生技术服务活动，遵守执业准则和职业道德,并对作出的职业卫生技术服务报告结果和结论承担法律责任，自觉接受卫生健康主管部门的监督检查。以上承诺，请予以监督。法定代表人（或主要负责人）：年月日申请材料的具体要求一、总体要求（一）申请材料应合法、完整、规范、真实、有效。（二）要求提交材料为复印件或影印件的，均应在复印件上写明“与原件一致“，并加盖单位公章。二、具体要求（一）申请表。申请单位应按照申请表（附录1、附录10、附录12、附录13）的填表要求逐项规范填写，经法定代表人（或主要负责人）签字确认，并加盖申请

5、单位公章。（二）申请单位法定代表人或主要负责人承诺书。申请单位法定代表人（或主要负责人）应按照“申请单位法定代表人或主要负责人承诺书”样式（附录2）要求，出具是否知悉承担职业卫生技术服务的法律责任、义务、权利和风险的承诺书。（三）营业执照或其他法人资格证明材料（复印件）。申请单位应提交企业法人营业执照（企业法人）或事业单位法人证书（事业法人）等证明材料。（四）工作场所产权证明或者租赁合同。提交工作场所产权证明或者租赁合同的复印件。（五）专业技术人员资料。1.提交专业技术人员名单（表1）,包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、职务/职称、岗位、工作年限等。表1.专业技术人员名单序号姓名身份证

6、号性别出生年月学历学业所专职务/职称岗位作限工年培训情况社保（公积金）号人字本签注：“岗位”包括：法定代表人（或主要负责人）、技术负责人、质量控制负责人、授权签字人、职业卫生工程技术人员、公共卫生专业人员、卫生检验人员、职业卫生检测与评价人员和放射卫生检测与评价人员等；“工作年限”指从事职业卫生相关工作的时间；“培训情况”填自行培训或委托培训；技术负责人和质量控制负责人还应同时提供从事职业卫生技术服务工作相关工作经历证明材料。2 .提交申请业务范围所对应的行业工程技术人员和技术服务报告情况表（表2）。表2.行业工程技术人员和技术服务报告情况表序号申请的业务范围行业工程技术人员专业要求行业工程技

7、术人员情况技术服务报告名称及编号姓名所学专业培训情况注：“所学专业”指毕业证书或学位证书的专业；“培训情况”同上表。3 .专业技术人员的社保或住房公积金缴存证明材料（需相关管理部门盖章）复印件。4专业技术人员的技术职称证书和劳动关系证明（劳动合同或其他在职证明等）复印件。（六）仪器设备资料。提交相关仪器设备清单（表3）和仪器设备配置对比表（表4）O表3.仪器设备详细清单序号仪器设备名称型号生产厂家购买日期用途数量状态注：列出所有职业卫生技术服务相关仪器设备。表4.仪器设备配置对比表序号仪器设备名称配置数量要求（台/件）实际配置数量（台/件）为必备否构设是相配购置凭证是否计量检定或校准并在有效期

8、内使用状态口有口无口是否口不需要口在用口停用注：请按照本文件职业卫生技术服务机构资质认可技术评审准则的附录3列出仪器设备配置清单。（七）工作场所布局与面积示意图。提供工作场所平面布局图复印件，包括办公、检测、评价、档案室等工作场所的布局和面积说明。（八）能够证明具有相应业务能力的其他材料。1.提交申请检测项目清单（表5,表6）。表5.职业病危害因素检测项目申请表序号测目检项检测标准（方法）名称、编号（含年号）及条款号制明限说方法验证、确认或论证是否通过CMA或CNAS检测应用报告化学有害因素1苯工作场所空气有毒物质测定第66部分：紫、甲苯、二甲苯和乙苯GBZ/T300.66-20175苯、甲苯

9、、二甲苯和乙苯的溶剂解吸-气相色谱法验证是否*2二物理因素1微波只测V60GHz验证口是否*2三通风工程四工作环境卫生条件五生物监测指标采矿业：化工、石化及医药：冶金、建材：机械制造、电力、纺织、建筑和交通运输等行业领域：标注项目共申请一项，标注项目共申请一项；标注项目共申请一项，标注项目共申请一项；标注项目共申请一项，标注项目共申请一项；标注项目共申请项，标注项目共申请项。注：“检测项目”请按照职业卫生技术服务机构资质认可技术评审准则附录4的内容填写具体申请的检测项目；“限制说明”应如实对申请的检测项目有关受限参数、范围、条件等进行具体说明；“方法验证、确认或论证”根据实际开展检测方法建立情

10、况填写；出具了检测应用报告的填写检测报告编号。表6.放射性职业病危害因素检测项目申请表序号检测项目检测标准（方法）名称、编号（含年号）及条款号限制说明方法验证、确认或论证是否通过CMA或CNAS检测应用报告1伴生放射性矿放射防护检测口是否*2核设施核技术工业应用标注“”项目共申请一项，标为标注项目共申请项，标：1.项目共申请一项：二“”项目共申请项。注：“检测项目”请按照职业卫生技术服务机构资质认可技术评审准则附录5的内容填写具体申请的检测项目；“限制说明”应如实对申请的检测项目有关受限参数、范围、条件等进行具体说明；“方法验证、确认或论证”根据实际开展检测方法建立情况填写；出具了检测应用报告

11、的填写检测报告编号。2 .提交近年来参加实验室间比对、盲样考核或能力验证等的结果（如果参加请提供）。3.提交技术服务报告清单（表7）。表7.技术服务报告清单序号项目名称报告编号技术服务类别年份职业病危害因素检测口职业病危害评价注：申请资质延续时，应提供过去5年实际开展的技术服务报告清单。4 .取得检验检测机构资质认定（CMA）证书的，请提供资质认定证书及附表（复印件）。5 .取得实验室认可（CNAS）证书的，请提供认可证书及附件（复印件）。职业卫生技术服务机构资质认可申请受理单（）卫职技申字（）第号（申请人名称）：你单位提出的职业卫生技术服务机构资质口认可、口变更、口增加业务范围、口延续申请，

12、本机关根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第（五）项的规定，决定予以受理，并在受理之日起20个工作日内作出行政许可决定。根据有关规定，该行政许可实行先技术评审再审批。技术评审包括申请材料的技术审查和现场技术考核（按照程序要求开展）。现场技术考核时间一般不超过IO个工作日，且现场技术考核时间不计入许可办理时限。因特殊原因需要延长期限的，另行告知。申请人：通讯地址：联系电话联系电话查询方式联系人：受理人：收费标准：不收费受理机构：特此通知。职业卫生技术服务机构资质认可申请材料补正通知单（）卫职技补正字（）第号（申请人名称）：你单位于年月一日提出的职业卫生技术服务机构资质口认可、口变更、口增

13、加业务范围、延续申请材料收悉。经审查，申请材料不齐全或者不符合法定形式。根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第（四）项的规定，请你单位补齐补正以下内容：特此通知。职业卫生技术服务机构资质认可申请不予受理单（）卫职技不受字（）第号（申请人名称）：你单位于年一月一日提出的职业卫生技术服务机构资质口认可、口变更、口增加业务范围、口延续申请，因存在下列情形，本机关决定不予受理：口1.该事项依法不属于本行政机关职权范围。口2.申请单位的申请材料经补齐补正后，仍不符合要求。口3.其他原因：o如不服本决定，你单位可自收到本决定书之日起60日内向我委申请行政复议，或在6个月内向人民法院提起行政诉讼。年月日申请材料技术审查意见表单位名称申请业务范围第一类业务范围：口采矿业；口化工、石化及医药；口冶金、建材；口机械制造、电力、纺织、建筑和交通运输等行业领域。第二类业务范围：口核设施；口核技术工业应用。申请类型口资质认可口增加业务范围口资质变更资质延续序号审查内容审查结果备注1法定代表人（或主要负责人）签署的申请表填写是否符合要求。口是否2法定代表人或主要负责人是否出具知悉承担职业卫生技术服务的法律责任、义务、权利和风险的承诺书。口是口否3提交的申请材料是否规范、完整。口是口