常用护理诊断依据和护理措施攻略.docx

《常用护理诊断依据和护理措施攻略.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常用护理诊断依据和护理措施攻略.docx（6页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、诊断依据和护理措施是临床护理工作中必备的工作能力和经验，下面一起来看一看常用护理诊断依据和护理措施攻略吧！护理诊断依据和护理措施一睡眠形态紊乱(睡眠紊乱)【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。【相关因素】1 .与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；(该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。)2 .与焦虑或恐惧有关；3 .与环境改变有关；4 .与治疗有关；5 .与持续输液有关。【预期目标】1 .病人能描述有利于促进睡眠的方法。2 .病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠

2、后精力充沛。【护理措施】1 .安排有助于睡眠和休息的环境，如：(1)保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。(2)在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。(3)保持病室内温度适宜，盖被舒适。2 .尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。3 .建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。4 .有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。5 .提供促进睡眠的措施，如：(1)睡前减少活动量。(2)睡前避免喝咖啡或浓茶水。(3)睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。(4)给予止痛措施和舒适的体位。(5)听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。(6)指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放

3、松疗法等。6 .限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。7 .遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。8 .积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)o护理诊断依据和护理措施一躯体移动障碍躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体的能力受限。【依据】1 .不能有目的的移动躯体；2 .强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。【相关因素】1 .与体力和耐力降低有关。2 .与疼痛和不是有关。3 .与意识障碍有关。4 .与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。5 .与骨折有关。6 .与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)。【预期目标】1 .病人卧床期间生活需要

4、能够得到满足。2 .病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。3 .病人在帮助下可进行活动。4 .病人能独立进行躯体活动。【护理措施】1 .评估病人躯体移动障碍的程度。2 .提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。3 .指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。4 .卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。5 .在移动病人时保证病人安全。6 .预防不活动的并发症，如：Q保持肢体功能位。(2协助病人经常翻身，更换体位。(3严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。(4适当使用气圈、气垫等抗压力器材。(5鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽

5、。(6采用预防便秘的措施(充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂)。7 .指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。护理诊断依据和护理措施一自理缺自理缺陷【定义】个体处于不能独立完成自理活动的状态。【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。【相关因素】8 .与体力或耐力下降有关。9 .与意识障碍有关。10 与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。11 与骨折有关。12 与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。13 与卧床有关。14 与精神隙碍有关。【预期目标】1 .病人能够安全地进行自理活动。2 .病人能恢复到原来的生活自理水平。3 .病人卧床期间生活需要能够得到满足。4 .病人能够达到最佳的自

6、理水平。【护理措施】5 .评估病人的自理能力。6 .备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。7 .协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每口一次）。8 .提供病人适合就餐的体位。9 .保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。10 及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。11 鼓励病人逐步完成各项自理活动。护理诊断依据和护理措施一皮肤受损皮肤受损【定义】个体的皮肤已有损伤。【依据】1 .表皮受损：擦伤、抓伤。1的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。2 .皮肤全层受损：IT的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。【相关因素】1 .与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。2 .与局部持续受压有关（截瘫、牵引。固定、长期卧床

7、）（如可写为与长期卧床有关）。3 .与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。4 .与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。5 .与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）。6 .与皮肤水肿有关。7 .与恶液质有关。8 .与放射治疗有关。9 .与皮肤感觉障碍有关。10 .与瘙痒有关。【预期目标】1 .破损皮肤不出现继发感染。2 .不出现新的皮肤损伤。3 .破损皮肤愈合。4 .病人（家属）能复述皮损护理的要点。【护理措施】1 .评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。2 .讲解皮损处护理要点：Q保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；3 2出现渗液，疼痛时及时通知护士;4 3关节处皮损需严格限制局部活动。5 .预防发生皮损的护理措施：Q定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；（2衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；（3指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；(4指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；(潴年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：颔衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；减衣被及时、适宜；爽身粉;魏用中性肥皂，清洗时水温40&右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用严格掌握热水袋、冰袋使用要求。(6成肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓;(7向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。