临床老年健康状态评估、老年共病管理目标、管理原则、理策略及效果凭借等老年共病管理共识.docx

《临床老年健康状态评估、老年共病管理目标、管理原则、理策略及效果凭借等老年共病管理共识.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床老年健康状态评估、老年共病管理目标、管理原则、理策略及效果凭借等老年共病管理共识.docx（4页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、临床老年健康状态评估、老年共病管理目标、管理原则、理策略及效果凭借等老年共病管理共识老年共病是指2种或2种以上的慢性健康问题同时发生在同一个老年人个体的情况，可以是脏器疾病、精神心理问题、老年综合征，也可以是其他影响老年健康的问题，这些问题影响个体的健康状况，并持续1年及以上。1、老年健康状态的评估（1）老年综合评估老年共病患者需要通过老年综合评估（CGA）来判断共病对于老年人健康状态的影响，并了解共病是否额外增加了功能丧失、生活质量下降等健康不良结局的风险，是否对老年人医疗决策等造成了影响。对于共病影响的评估，是识别特殊人群、采取针对性干预措施所必需的。（2）定期评估，及早识别老年共病患者的

2、健康状态或各种健康问题的影响是一个动态的过程，即便处于稳定期，也需要定期做综合评估。当出现疾病进展、共病中主要问题发生变化、新发健康问题出现时，都可能对老年共病健康状态造成影响，需要定期评估，动态关注，及时识别、评估共病对于老年人健康状况的影响。（3）住院共病患者的特殊性老年共病患者住院期间容易发生并发症，或共病中需要优先处理事项的顺序发生变化，常会因为共病问题使诊疗复杂化，带来额外的医疗花费。老年共病患者需较高的医疗花费，甚至比这些疾患各自产生的影响总和要高得多。这也从侧面反映出老年共病对于医疗花费的影响，单病种的诊疗付费机制可能不适合部分需要同时处理多种健康问题的老年共病患者，仍需要进一步

3、研究，以便支持更细致的付费机制。2、老年共病管理目标老年共病管理的对象是老年人，而不仅仅是疾病，老年共病的管理目标一定是聚焦老年人整体而非某种疾病，不能仅放在慢性疾病的诊疗上，同样也需要关注老年人衰老等相关的特殊问题。（1）健康需求我们需要更关注老年共病患者的健康需求，以促进老年人功能发挥、改善生活质量为目标。（2）个体差异我们需要根据老年人不同的健康状态、面临的主要问题、预期生存期，以及结合患者本人意愿来定共病管理目标。（3）动态调整老年共病管理目标需随着老年共病患者的健康状况、面临主要问题、患者意愿等因素的变化，进行动态调整。3、老年共病管理原则（1）定期调整用药，精简药物老年共病患者往往

4、服用多种药物，需要关注多重用药带来的不良影响，及时纠正不合理用药，定期进行用药调整。对于预期生存期有限的老年共病患者，多需进行药物精简。一般同时使用25种药物，被视为多重用药。老年共病患者，随着所患疾病的增多，常常会服用多种药物，加上老年人本身生理的变化，更容易发生不良的药物相互作用。对于终末期老年患者（预期生存期6个月），通常对因治疗药物使用减少，对症治疗药物使用增加，而心血管疾病的用药，常需结合患者具体预期寿命、出血或缺血风险来个体化决策。（2）治疗慢病同时重视老年综合征及慢性问题老年共病管理不仅针对多种慢性疾病，还要管理老年人常见的老年综合征及慢性问题。CGA及老年医学多学科团队有助于更

5、好地处理相关问题。除了慢性疾病的诊治，同样需要管理老年综合征（如肌少症、衰弱、营养不良、躯体功能下降等）和老年问题（如慢性疼痛，便秘等），才能更好地维护老年共病患者的健康。（3）尊重患者本人意愿针对单一疾病的治疗指南不能完全覆盖老年共病的情况，当单病治疗难以使共病老年人获益时，需要综合考虑治疗的利弊，此时老年共病患者本人的意愿对于疾病的诊疗决策具有重要意义。预期寿命在210年、共病情况较为复杂、功能受损的老年共病患者，尤其是出于疾病终末期的患者，则难以从单病治疗中获益，此时需要综合考虑,尊重患者本人的意愿，制定与患者的健康优先事项一致的医护照料计划。（4）医患共同决策和制定干预方案在老年共病管

6、理中，患者参与及自我管理很重要，在决策和制定干预方案的过程中，需要同患者进行共同决策。在考虑患者意愿的时候，并非完全听从患者的意见，而是需要进行医患共同决策，综合考虑患者的问题、现有的可选干预方案和支持证据、以及患者意愿等，由医生在充分告知后，站在患者的角度和患者共同来做出决策。（5）评估-决策方案制定-实施-再评估老年共病患者的管理，评估-决策方案制定-实施-再评估，是一个连续动态的过程，以适应老年人健康状况及共病管理目标的变化。不管老年共病管理的流程有多复杂，其框架与CGA的干预过程是一致的。4、老年共病管理策略对于老年共病患者，可通过健康状态分层来确立不同的管理目标。针对活力老年人、内在

7、能力明显下降或衰弱的老年人、失能且不可逆转的老年人，需要采取不同的管理目标及干预策略。（1）对于活力老年人，共病管理目标在于规范治疗慢性疾病，预防疾病发展及并发症发生，识别并干预多重用药等问题，通过健康的生活方式持续维护功能发挥。（2）对于内在能力明显下降、衰弱的老年人，共病管理目标宜为稳定慢性疾病，采取整合照护措施，结合适宜的运动锻炼、营养支持等方法，维护其内在能力，促进功能发挥，延缓向失能进展。（3）对于失能且不可逆转的老年人，共病管理目标宜为尽可能稳定疾病，控制症状，给予照护支持，维持其残存功能，尊重患者意愿，保持有尊严的生活等；对于预期生存期有限的老年患者，建议评估安宁疗护需求。5、老年共病管理效果评价老年共病管理，涉及疾病防治、功能维护、老年综合征管理、社会支持、照护地点以及患者意愿等多方面内容，管理效果需要从健康结局、功能发挥、卫生经济学、患者满意度等提高医疗质量和效率的角度进行综合评价。正是从提高医疗质量和效率的角度，也就是从价值医疗（二诊疗效果/医疗成本）的角度来评价的。老年共病管理效果从广义上除了诊疗效果之外，还包含了医疗的及时性、便捷性、安全性及患方满意度