3.2.1.1-C-开具医嘱相关制度与规范.docx

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1、开具医嘱相关制度与规范一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目精确无误，内容清晰，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清晰。开具、执行和取消医嘱必需签名并注明到时、分。二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必需要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必需经上级医师仔细核对、签名后方可生效。三、医嘱书写依次是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及依次是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士

2、交代清晰，马上执行，避开遗漏。四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必需查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱,护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要刚好补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人仔细查对后，方可执行。六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急状况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时赐予必要处理，但应做好记录并刚好向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。八、必需严格执行查对制度，杜绝严峻差错，下班前要查对执行状况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清晰，并在护士值班记录上注明。九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特别治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。