临床原发性甲旁亢、继发性甲旁亢、三发性甲旁亢等CKD患者甲状旁腺功能亢进内科与外科治疗策略要点.docx

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1、临床原发性甲旁亢、继发性甲旁亢、三发性甲旁亢等CKD患者甲状旁腺功能亢进内科与外科治疗策略要点在CKD患者中，甲状旁腺功能亢进症可分为：原发性甲旁亢、继发性甲旁亢、三发性甲旁亢，其对患者的生活质量和预后造成严重影响。一、原发性甲旁亢(PHPT)PHPT是甲状旁腺自身病变导致PTH分泌过多，常见原因是甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺增生，甲状旁腺腺癌较少见。早期症状不典型，常由于其并发症如反复多发肾结石、肾功能不全、骨质疏松、脆性骨折等时发现。治疗上首选甲状旁腺切除术，存在手术禁忌或患者不接受手术时，选用药物治疗。二、继发性甲旁亢(SHPT)SHPT是CKD常见并发症。早期临床症状不典型，易忽视，从而延误

2、了SHPT的治疗。当SHPT进展至中、晚期时,临床症状常常较重(如骨痛、骨折、骨骼畸形等)治疗可分为内科治疗、外科手术治疗及微创治疗。内科治疗-原则(1)控制高磷血症：低磷饮食联合降磷药物、纠正代谢性酸中毒、充分透析：(2)非透析CKDG3aG5期患者最佳iPTH水平目前尚不清楚。对于iPTH水平进行性升高或持续高于正常上限的患者，建议评估是否存在以下可干预因素：高磷血症、低钙血症、高磷摄入、维生素D缺乏；(20（3）建议CKDG5D期患者的iPTH水平应维持在正常值上限的29倍；（20（4） CKDG3aG5期未接受透析的成年患者，不建议常规使用活性维生素D及其类似物：（20其中，对于伴严重

3、、进行性甲状旁腺功能亢进的CKDG4G5期患者，可使用活性维生素D及其类似物；（未分类）对于儿童患者，可考虑使用活性维生素D及其类似物，以维持患儿血钙水平在相应年龄的正常范围；（未分类）（5） CKDG5D期需要降PTH治疗的患者，建议使用活性维生素D及其类似物、拟钙剂，或使用活性维生素D及其类似物联合拟钙剂治疗：（2B）内科治疗药物（1）磷结合剂：主要分为含铝磷结合剂、含钙磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）、不含钙和铝的磷结合剂（如碳酸侏J、司维拉姆）三大类，是目前临床治疗高磷血症的主要药物之一：（2）维生素D受体激动剂（VDRA）：可结合并活化维生素D受体，包括活性维生素D及其类似物，主要分为非

4、选择性VDRA（如骨化三醉、阿法骨化醉）和选择性VDRA（如帕立骨化醉）两大类；（3）拟钙剂：主要通过模拟钙作用于组织而发挥作用。当作用于甲状旁腺细胞表面钙敏感受体时，其可通过抑制PTH合成和甲状旁腺细胞生长降低PTH分泌，如西那卡塞、依特卡肽：外科治疔手术指征：内科治疗无效的难治性HPT建议手术治疗，具体标准如下：（1）临床表现，包括严重的骨痛、骨质疏松、肌痛、皮肤瘙痒等严重影响生活质量的症状：（2）对钙敏感受体激动剂、维生素D及其类似物等药物抵抗，内科治疗无效的高钙血症或高磷血症；（3）持续性iPTH800ng/1.（参考值1565ng1.）:（4）超声检查提示至少1枚甲状旁腺增大且直径1

5、cm或最大体积50Omm3或99mTcTIBl显示高密度影：（5）甲状旁腺热消砸、无水酒精注射等治疗无效。手术禁忌证：（1）严重骨骼崎形无法显露颈部术区者：（2）合并严重心、肺、脑功能障碍，肿瘤等全身性疾病不能耐受麻醉者：（3）严重凝血功能障碍；（4）未能控制的严重高血压；（5）各类感染急性期。手术方式：（1）甲状旁腺全切除术（tPTx）：切除全部甲状旁腺，不做原位保留或移植甲状旁腺组织：（2）甲状旁腺全切除加自体移植术（tPTx+T）：切除全部甲状旁腺，术中留取体积最小且非结节状增生的甲状旁腺组织30-60mg,切成IminXllnnlXlmIn颗粒种植于病人胸锁乳突肌或非造瘦的前臂肱烧肌；

6、（3）甲状旁腺次全切除术（SPTx）:充分颈部探查后，切除3.5枚甲状旁腺。微创治疗一以微波、射频为主的热消融技术适应证：（1）慢性肾功能不全合并SHPT；（2）药物抵抗或顽固性高钙/高磷血症；（3）经充分透析或药物治疗后，血清iPTH500pgm1.;或血清iPTH0.6cm；（5）核素扫描早期和延迟期浓聚，或核素扫查阴性但有典型超声影像学特征：（6）术前有明确病理诊断，或无病理诊断但有典型良性SIIPT病灶影像学特征；（7）超声评估有安全进针入路径。禁忌证：（1）精神异常或意识障碍未得到有效纠正，不能配合治疗者；（2）严重凝血功能障碍或口服抗凝药未达停药时间者；（3）严市心肺功能不全无法平卧配合手术者；(4)有明显恶性征象，如:病灶直径3cm,生长速度快，回声不均匀，形态不规则，被膜不光滑，边缘浸润，周围异常肿大淋巴结等为相对禁忌证。三、三发性甲旁亢(THPT)THPT是在SHPT基础上，过度增生的甲状旁腺转变为具有Fl主分泌功能的PTH腺瘤。手术治疗THPT是目前唯一可根治的干预措施，对于有手术禁忌的患者，可采用西那k塞治疗，但属于超说明书用药，需与患者沟通。