3.04卒中中心质量管理和持续改进方案.docx

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1、卒中中心质量管理和持续改进方案为保证卒中中心的规范运行，不断改善流程、加强监督、提高诊治水平和救治效率，保证医疗质量患者平安的持续改进，依据中国卒中中心建设标准及医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）要求，同时结合我院实际状况，特制订该方案。一、工作目标以推动卒中患者的救治效率和水平作为突破口，实行细化质控指标、加强过程监管、实施终末质量标准分析，以核心科室（急诊科、神经内科、神经外科、ICU,介入科、院前急救、康复科）为重点，同时将CT室、心彩超室、检验科等相关科室纳入统一管理，不断优化流程，切实提高卒中中心的核心质量建设和规范管理，使我院卒中中心各项质量指标符合国家标准，并建立长效机制，实

2、现医疗质量与平安管理的持续改进。二、质控指标（一）静脉溶栓质控指标1、到院至医生接诊时间：对于自行来院或拨打本地急救电话经救援车入院的全部可疑急性脑卒中患者，要求从到达医院到首位医生接诊时间小于10分钟。2、到院至卒中团队接诊时间：对于可疑卒中患者，由首诊医生急请神经内科医师会诊，进一步评估病情，要求从入院到神经内科医师接诊时间小于15分钟。3、到院至起先CT检查时间：由神经内科医师初步推断，如考虑急性脑卒中，马上予患者急查颅脑CT,同时急查血常规、凝血测定、急诊生化，要求从入院到脑CT检查时间小于25分钟。4、到院至CT报告时间：从患者入院到颅脑CT报告时间小于45分钟。5、到院至用药时间：

3、结合临床表现及颅脑CT结果、抽血结果，由神经内科医师快速评估病情，如符合溶栓标准，并解除溶栓禁忌症后，主动嘱护士完善溶栓前打算，同时由神经内科医师向患者或其家属交待静脉溶栓获益及相关风险，在患者或家属签署知情同意书后，快速予患者用药，要求从患者入院到用药时间小于60分钟。(一)缺血性卒中医疗质量限制指标1、神经功能缺损NIHSS评分比率100%2、急诊45分钟内完成头颅CT影像学检查的比率Io0%3、急诊就诊在45分钟内获得临床试验室诊断信息的比率100%4、静脉溶栓治疗比率工2%5、入院48小时内阿司匹林或氯毗格雷治疗的比率100%6、预防深静脉血栓比率二70%7、住院1周内接受血管功能评价

4、的比率叁90%8、住院期间患者运用他汀类药物治疗的比率芸90%9、出院时赐予阿司匹林或氯口比格雷抗血小板治疗的比率三90%10、出院时合并高血压的脑梗死患者降压治疗比率100%11、出院时赐予他汀类药物治疗比率390%12、出院时合并糖尿病患者运用降糖药物比率100%13、出院时房颤患者赐予抗凝治疗比率100%14、平均住院日W8天15、平均住院费用W5000元16、平均住院药物费用W2000元17、住院病死率W1%三、流程改进的方法和流程图流程图的制定和修改必需有流程图的执行者参与，依据在实际应用中发觉的问题进行探讨，找寻缘由，制定解决方案。实施前广泛征求相关部门和人员看法，执行中依据实施者

5、在实际应用中的状况进行修订和改进，使卒中中心的各项工作流程更加顺畅、不断改进和优化。另外一个改进工作流程的重要途径，就是通过开展仔细细致的质控工作和病例探讨，分析卒中中心关键质控指标不达标或出现问题的缘由，从而找到影响工作效率的多种缘由，尤其是根本缘由，从而制定整改措施、完善工作流程。四、质控手段和方法：1、卒中中心日常工作中，尤其在时间节点表的审核过程中发觉不达标或异样数值，刚好进行反馈，立刻查找缘由；2、对于反复出现的问题刚好进行总结，制定整改措施，并加强检查落实；3、通过定期召开典型病例探讨会、质控会议，进行质量分析，查看各项质控指标的达标状况，是否能体现持续改进。五、奖惩措施每月形成质量报告，对时间合格率达到100%的科室和个人提出表扬，对质量指标不合格的病例，刚好反馈，责任到人，对于不主动参与质控会议，不能刚好整改，或反复出现同样问题的科室或个人，上报医务科或护理部，依据医院相关制度赐予惩罚流程改进的流程图