上海市院内感染质控中心2024年下半年督查方案.docx

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1、上海市院内感染质控中心2024年下半年督查方案编号项目内容分值评估方法扣分标准得分及扣分依据医院感染管理组织架构组建医院感染管理的院科三级网络：100张以上床位的医院应设立医院感染管理委员会及独立的医院感染管理科2查阅成立院感管理委员会和院感管理科成立文件无成立文件扣2分科室或部门应设置医院感染管理小组，并制定完善的岗位职责1管理小组应由部门负责人、护士长、兼职感控护士等组成，并实行院科两级管理制度，职责明确未成立管理小组，扣1分；人员未刚好更新或职责不明确扣05分医院感染管理人员配置：每250张床位配备1名专职人员；部门负责人应副高级职称以上2查看医院相关证明材料人员不足扣2分，部门负责人职

2、称不符合要求扣1分制定医院感染管理的各项规章制度和标准操作规程(SOP)2查阅相关规章制度和SOP无制度和SOP扣2分；制度不全或未刚好更新扣1分：会议及培训医院感染管理委员会会议：每年至少2次2查阅院感管理委员会会议记录，包括出席人数、主任委员出席、持续质量改进内容等无记录扣2分；每缺一项扣0.5分，扣完为止近5年新进的医院感染专职人员和重点部门(内镜、口腔、血透、手术室等)的负责人和护士长应至少参与一次质控中心举办的医院感染岗前培训1查看培训证书每缺一份培训证书扣0.5分，扣完为止各级各类人员进行医院感染相关培训：全院医务人员、工勤人员、新职工、进修生、2查阅各类培训及考核记录每缺一份培训

3、考核及记录，扣0.5分，扣完为止手卫生制定手卫生管理制度和SOP2查阅资料：手卫生管理制度和SOP无管理制度和SOP扣2分手卫生手消毒设备：重点部门应配备非手触式水龙头、皂液、干手设备或物品及速干手消毒剂2查看全院手卫生设备、设施和速干手消毒剂等配备状况不符合要求或配备但不行用每项扣1分，扣完为止医院名称:督查日期:手卫生依从性监测：医院按要求开展皂液、快速手消毒液耗量监测和手卫生依从性监测2查阅资料：皂液和快速手消毒液耗量监测上报状况、手卫生依从性监测上报资料未开展监测，每项扣2分；监测但未刚好上报每项扣1分手卫生相关学问培训：各类人员每年应至少一次手卫生培训并知晓WHO5个手卫生指征和六步

4、洗手法2现场抽查重点部门5名医务人员手卫生执行状况和各手卫生知晓状况不符合要求每人扣0.5分扣完为止四环境清洁消毒依据医院管理方法与医疗机构消毒技术规范的要求医院重点科室（IClJ、手术室、供应室、口腔科、血液透析、胃镜室、新生儿室、产房、感染性疾病科）制定相应的感染预防消毒隔离规章制度2查阅医院感染管理科消毒隔离制度或环境清洁消毒SoP无制度扣2分，制度不健全或不科学扣1分2随机询问重点科室医护人员对环境消毒措施的认知度回答不出扣2分，回答不全扣1分重点部门的清洁用具如重复运用应分区域运用，用后统一清洗消毒，干燥备用（不行自然晾干）2现场查看重点部门的环境及物表清洁抹布拖把处理方法发觉一处不

5、符合规范，扣1分，扣完为止加强对重点部门工勤人员的环境清洁消毒培训，保障环境清洁效果2现场查看工勤人员进行消毒液配制及环境清洁消毒发觉一次不符合要求，扣0.5分，扣完为止五医务人员血源性病原体职业暴露制定完善的医务人员血源性病原体职业暴露相关的管理规范或标准操作流程2查看是否有完善的医务人员职业暴露相关的管理规范或标准操作流程及防护措施无标准或SOP,扣2分；标准不完善或内容空洞，扣0.5分对医务人员进行血源性病原体职业暴露的相关培训并刚好进行锐器伤网络直报2查看近一年内医院内培训记录及网络直报无相关培训，扣1分，有培训但记录不具体扣0.5分；未进行网络直报扣1分锐器伤高危部门配备平安型锐器预

6、防锐器伤2查看医院购进申语及科室领用记录,重点部门如急诊、感染科、ICU、消化科等应配备平安型的采血装置、平安输注工具及无针连接系统（如血气采血针，防针刺伤型输注工具等）未配备扣2分，配备但领用少每个部门扣05分，扣完为止六医院感染相关监测依据质控中心要求开展相关的医院感染监测4查看相关原始监测数据每发觉1项未依据质控中心要求开展相关监测，则扣1分，扣完为止定期对监测数据进行统计分析并反馈4查看监测数据的统计分析及反馈记录每发觉1项未进行反馈，扣1分；每发觉1项监测反馈数据存在错误，扣0.5分；扣完为止七抗菌药物临床合理应用有抗菌药物合理运用管理制度，设立抗菌药物管理领导小组、工作小组、专家委

7、员会，组成合理。有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。2查看医院相关抗菌药物管理制度包括围术期抗菌药物的预防性运用等，应有感染管理部门人员参与查阅文件。不符合扣1分。抗菌药物合理运用管理组织结构，不合理扣1分。有I类手术预防性抗菌药物运用规范。1有I类手术预防性抗菌药物运用相关规章制度（品种选择、用药时机、术后停药时间等）。无制度扣1分有细菌耐药监测，并定期（至少每半年）进行反馈。1查看细菌耐药监测数据及反馈。无耐药监测数据，扣1分；耐药监测频率不够、数据存在严峻错误等各扣0.5分，扣完为止有临床治疗性运用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析，并有持续质量改进2查阅治疗运用

8、抗菌药物的微生物标本送检率统计分析资料及持续质量改进无微生物标本送检统计分析，扣2分：无持续质量改进，扣1分主管部门定期对医护人员进行微生物标本采集运输等相关学问的培训1查看相关培训资料无培训，扣1分：培训但资料不完整，扣0.5分体温超过38.5,同时留置深静脉置管超过5天或有疑似肺炎的患者应抽取血培育送检；体温超过38.5C如送检痰培育应同时送检血培育2查看临床发热患者病例每发觉1例患者不规范，扣0.5分，扣完为止八重点部门：重症监护病房重症医学科（室）布局、流程合理，环境设施达到基本要求。2现场检查：科室布局、流程、标识等条件。布局流程1处不合理扣1分，扣完为止。对多重耐药菌感染病人执行严

9、格的接触隔离措施，隔离标识清晰，隔离措施到位。2查看病人安置、隔离措施与标识、医务人员个人防护、环境清洁消毒等。询问2名医务人员多重耐药菌隔离制度。无隔离标识或隔离落实不到位分别扣1分，隔离制度回答不完整每人次扣0.5分。扣完为止。有医院感染暴发报告制度及处置预案，记录齐全。2查看资料：医院感染暴发制度及处置预案。无制度及与预案扣1分，发生暴发无记录或记录不全扣1分。吸痰严格无菌操作。重复运用的呼吸机管道、雾化器等用后刚好高水平消毒，呼吸机管道每周更换，有明显分泌物污染刚好更换。2现场查看：运用中和备用的呼吸机管道、雾化器等是否符合消毒技术规范要求。消毒方法不正确扣2分，呼吸机管道未按要求更换

10、或有明显污染扣1分。重症或其他缘由不能下床活动病人，床头抬高至少30-40度。2现场查看2位重症患者，无反指征半卧位。未采纳半卧位每例次扣1分,角度不及30度每例次扣0.5分。人工气道者，用含葡萄糖酸氯己定漱口液作口腔卫生，至少每天3次。2现场查看或查阅病史：查看病人口腔卫生状况；了解2名患者人工气道口腔卫生状况。未按要求执行口腔护理扣1分，口腔护理未运用葡萄糖酸氯己定扣1分。严格执行无菌技术操作规程，置管时应运用最大无菌屏障。2现场查看一个无菌包大铺单。未按上述措施落实，1项落实不到位扣1分,扣完为止。选择合适穿刺点，成人中心静脉置管时，应尽量避开股静脉。2现场查看1名留置静脉导管患者，了解

11、穿刺部位以及血管导管接口清洁状况。血管导管接头内外都不得有血迹或污迹残留。透亮敷贴每周更换一次，有污染时刚好更换。2插入血管导管时，用含葡萄糖酸氯己定皮肤消毒剂消毒。2现场查看或查阅病史了解1名静脉导管留置患者插管用葡萄糖酸氯己定皮肤消毒剂。九重点部门：新生儿和NICU制定可操作的制度或流程，布局合理2查是否有制度及流程，布局是否合理无制度流程扣1分，布局不合理扣1分隔离有书面记录（医嘱）1到细菌室查多重耐药菌感染或携带患者、轮状病毒或呼吸道合胞病毒患者，调查医嘱的隔离记录每缺一个医嘱扣1分隔离标示至少须要包括隔离种类、隔离的适应证、消毒剂、个人防护要求等内容。隔离房间消毒符合要求2查看临床是

12、否有规范的隔离标识并床旁配备个人防护用品缺隔离标识扣1分，缺防护用品扣1分，消毒不规范扣1分，扣完为止蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一1现场查看蓝光箱和暖箱的清洁消毒状发觉一处不规范,扣0.5分，_况扣完为止现场查看新生儿沐浴间的设置状况发觉一处不规范,扣0.5分，扣完为止备奶管理符合要求备奶管理不符合规范，扣1分现场查看相关规章制度及消毒记录发觉1处不规范,扣0.5分，扣完为止供应室实地查看三区划分及各区职业防护设施落实状况三区划分不规范扣2分；无职业防护设施一项不规范扣0.5分，扣完为止2、查看灭菌过程监测记录资料（物理、化学、生物）是否符合相关规定发觉一处有问题，扣0.5分，扣完

13、为止查阅证书无培训及证书扣1分现场查看设备设施配备状况清洗设施不符合规范要求每项扣0.5分扣完为止现场查看特别污染器械的处理规定特别感染器械及物品回收清洗处理未按规范流程进行每项扣05分现场查看带光源放大镜配备状况未配备扣1分，运用不便利扣0.5分现场查看包装材料是否符合要求包装材料不符合规范要求每项扣1分，扣完为止人一用，用后清洁消毒。同患儿须要长期连续运用暖箱，应当每周更换。新生儿沐浴间应独立设置，定期消毒；沐浴物品专人专用；新生儿沐浴前后应当放置在不同的区域。2备奶要放在冰箱，并在24小时内运用，过期放入生活垃圾中，不得接着放置在冰箱。1新生儿运用后的奶瓶、奶嘴一用一洗一消毒；盛放奶瓶、

14、奶嘴的容器应当每日清洁与消毒。1十重点部门：消毒供应中心供应室三区划分符合要求：去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区（物品由污到洁不交叉、不逆流；空气流向由洁到污）；各区职业防护设施到位2记录质量限制过程，建立清洗、消毒、灭菌操作过程、日常监测和定期监测记录。2高压蒸汽灭菌工作人员应当接受岗位培训，取得相应证书，正确驾驭相关学问与技能1应配备污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等，设备设施符合规范要求。2被肮毒体、气性坏疽及突发缘由不明传染病病原体污染的物品应按特定处理流程处理。1应配备带光源放大镜检查器械清洗效果并便利运用1包装：如运用包布，应记录次数并不得有破洞、中间缝线等；不得运用储槽作为灭菌包装材料；不得有湿包现象等3储存：灭菌物品分类存放。一次性无菌物品去除外包装后存放在无菌物品区。储存架柜符合要求，物品放置固定位置，设置标识。消毒物品干燥、包装后专架存放。有效期合理。2现场查看灭菌物品存放区域及灭菌物品存放状况及各类包装的有效期，灭菌物品存放架距离地面高度20-25cm,离墙5-10cm,距天花板50cm