2024慢性酒精相关性脑损害的中国诊疗指南（全文）.docx

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1、2024慢性酒精相关性脑损害的中国诊疗指南（全文）摘要慢性酒精相关性脑损害（ARBD）,既往也称为慢性酒精中毒性脑病,是一组由长期酒精摄入导致人大脑慢性损害的重要疾病谱，它的起病和进展加重非常隐匿，及时、准确的诊断和处理有助于改善患者的临床预后，也减少社会的疾病负担。本指南经过文献查阅、循证证据的更新，根据证据推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）方法制订指南初稿,并经过反复讨论和修改，最终形成中国慢性酒精相关性脑损害的诊断和治疗指南。本指南对比慢性ARBD各种临床综合征在不同诊断分类系统中的定义，对诊断慢性ARBD的各类辅助检查、筛查方法和诊断标准进行分级评价和推荐，并对戒酒、病因治疗、纠

2、正营养失调、脑保护治疗和康复护理综合治疗等有助于改善慢性ARBD临床预后的各种干预治疗手段进行分级评价和推荐，共形成了28条推荐意见,为提高慢性ARBD的临床疗效提供参考和指导。慢性酒精相关性脑损害（alcohol-relatedbraindamage,ARBD）,既往称为慢性酒精中毒性脑病（chronicalcoholicencephalopathyzCAE）,是一组由长期酒精摄入导致人大脑慢性损害的重要疾病谱。近年来，国外文献中多使用ARBD或酒精相关性脑损伤alcohol-relatedbraininjury,ARBI）来概括1-3;结合新的临床诊疗循证医学研究结果,本指南在慢性酒精中毒

3、性脑病诊治中国专家共识S5出上进行循证证据的更新和推荐4,形成慢性ARBD的中国诊疗指南。进入21世纪后,我国饮酒人群所占比例日益上升，2009年的研究报告显示我国不同地区内酒精依赖的终生患病率已上升至4.3%10.8%,比1994报告的数据翻了2065倍5-7,患病率位于各类精神疾病第3位8-91.20102012年15岁及以上居民的饮酒率为34.3%,男性饮酒率(54.6%)约为女性饮酒率(13.3%)的4.1倍1012020年关于酒精导致全球疾病负担的研究报告指出，全球酒精摄入相关性死亡人数在2016年就超过了300万人,占全因死亡人数的5.3%11l长期饮酒导致的疾病涉及多器官、多系统

4、，可以导致肝硬化、脑卒中、缺血性心脏病、高血压、2型糖尿病、意外伤害和神经精神障碍等多种疾病11o其中，慢性酒精摄入导致的中枢神经系统损害不容忽视，长期大量饮酒可导致酒精使用障碍(酒精有害性使用和酒精依赖N慢性ARBD等神经精神障碍的发生，而且其发病率近年来仍继续升高，已成为多个地区排名前3位的神经精神卫生问题11-120由于慢性ARBD发生发展非常隐匿，患者在疾病早期很难自我觉察，也难以引起家属关注，部分医师难以及时、准确地对该病做出诊断和处理，从而导致疾病逐渐加重。为了促进国内临床医师对慢性ARBD的关注和认识，更新并普及其规范化诊疗，帮助临床医师对该病的诊断与治疗做出正确决策，国家重点研

5、发计划慢性非传染病重大项目酒精、吗啡依赖关键诊疗技术的推广应用研究项目组与中国医师协会神经内科医师分会专家组织编写了新的慢性酒精相关性脑损害的中国诊疗指南（2024）（下简称指南1一、指南制订方法学本指南遵循临床实践指南的制订流程与规范13-14,指南的形成与撰写工作自2022年9月启动，拟定指南目标人群为合并脑损害的症状、体征或出现认知、神经精神障碍临床表现的酒精使用障碍患者，指南的使用者为广大的神经病学、精神病学、心理学、老年医学或其他相关专业的临床医师。编写、修订及讨论本指南的专家组人员包括神经病学、精神病学和心理学专家。围绕2018版专家共识提到的临床问题要点，在国内外医学数据库（PU

6、bmed、WebofScience.EmbasesCochranelibraryfQ国知网）中充分检索并纳入本领域内的临床研究论文、综述报告、系统评价、专家共识和临床诊疗指南,检索关键词包括:alcoholbraindamage,alcoholbraininjury,alcoholicencephalopathy,alcoholism,alcoholiccognitiveimpairment,alcoholicdementia,alcohol-relateddementia,alcoholicamnesia,alcoholdependence,alcoholusedisorder,alcoho

7、laddiction,therapy,treatmentzintervention,cognitivebehaviortherapy,transcranialmagneticstimulation,酒精中毒性脑病，酒精性脑病，酒精性认知障碍，酒精性痴呆，酒精依赖，酒精使用障碍，酒精成瘾，治疗，干预，认知行为治疗，经颅磁刺激治疗。文献纳入标准为：以人或病例作为观察研究对象的临床研究，包括病例研究、病例对照研究、队列研究、随机对照试验、荟萃分析等。文献排除标准：以细胞或动物作为研究对象的基础研究。撰写小组对纳入的文献报告进行审阅，并利用国际广泛使用的推荐分级的评估、制订与评价（theGrading

8、ofRecommendations,Assessment,DevelopmentandEvaluations,GRADE）循证证据评价体系，对临床诊疗的诊断技术或干预方式给予分级评价和推荐（表1、2）15-16o其中，对纳入的文献进行证据质量评价分级,从高、中等、低、非常低依次分为A、B、C、D四个级别，推荐等级分为1（强推荐）和2（弱推荐）两个等级，形成最终的推荐意见。本指南的推荐意见初稿分别经过3次大会讨论和2次邮件征求反馈修改意见，大会讨论以专家发言表决的形式进行，并通过邮件回复同意推荐意见或提出修改建议，未一致通过的推荐意见经过第二次的文献评价和全体讨论表决后提交专家委员会全体成员审阅

9、并修改完善，最终定稿。二、慢性ARBD概述（一）酒精中毒的分类与定义酒精中毒性脑病包括急性酒精中毒脑病综合征和慢性酒精中毒性脑病。急性酒精中毒性脑病综合征是酒精摄入体内后，酒精及其代谢物（乙醇、乙酸)透过血脑屏障后对大脑内不同脑区的神经细胞的直接代谢性毒性作用，引起神经细胞及其胞膜、胞内各种受体、蛋白、神经递质的急性改变，导致神经功能的一系列变化，产生急性认知功能异常、共济障碍或运动障碍等表现3,171CAE是指由于长期饮酒造成酒精作用于脑组织产生的慢性、容易复发的脑部疾病，是长期过量饮酒导致的中枢神经系统中毒，而且几乎所有患者都存在慢性酒精依赖综合征发病机制。近年来，国外文献中多使用ARBD

10、或ARBI来统称各种慢性酒精中毒性脑病综合征,ARBD是酒精使用障碍患者的常见临床结局之一，可表现为各种神经、精神异常综合征1-3o本指南着重针对慢性ARBD的诊疗手段进行评价和推荐。(二)慢性ARBD的临床分类结合病理表现与临床表现，慢性ARBD主要分为以下10种综合征1-3,18-19酒精相关性认知障碍(alcohol-relatedcognitiveimpairment,ARCIX酒精相关性痴呆(alcohol-relateddementiazARD韦尼克脑病(WernickefSencephalopathy,WE)、柯萨可夫综合征(Korsakoffsyndrome,KS)、酒精性小脑

11、变(alcoholiccerebellardegeneration,ACD)、Marchiafava-Bignami病(MBDH脑桥中央髓鞘溶解(centralpontinemyelinolysis,CPM酒精性癫痫、酒精性震颤-澹妄(deliriumtremens,DT)和酒精性精神行为障碍等。关于慢性ARBD的临床诊断分类和编码，分别经历了第10版、第11版国际疾病分类（ICD-IO-CM和ICD-11）和美国第4版、第5版精神疾病诊断与统计手册（DSM-4和DSM-5）的分类修订与更新，目前根据最新ICD-11的疾病分类，各种常见ARBD临床综合征的诊断编码。三、慢性ARBD的流行病学特

12、点慢性ARBD的流行病学研究较少，主要由于临床综合征分型较多、诊断难度较大而导致，我国国内目前并没有相关统计数据。根据国外研究的报告,ARBD的最常见类型是ARCI和ACD:酒精使用障碍患者中有80%病例存在认知功能损害口；酗酒者中10.9%41.9%存在小脑变性20-21o老年酗酒者中9%25.6%发展为ARD19z22-23;ARD分别占早发型痴呆和晚发型痴呆人群的10%和1.24%23o既往对WE的神经病理学研究则发现，WE占酒精性脑病的0.1%2.8%,但超过80%的WE可能在生前被漏诊；酗酒患者中10%12.5%能被临床诊断为WE,约80%的WE最终发展为KS1,24,一项来自芬兰的

13、注册研究结果，ARD在芬兰的男、女发病率分别为8.2/10万人年和2.1/10万人年，KS的男、女发病率分别是3.7/10万人年和1.2/10万人年250四、慢性ARBD的临床表现和特点根据患者的起病急缓、病程长短等情况，慢性ARBD的临床表现可能出现以下不同综合征的独立表现1-3,18-19,部分病例还会存在两个或以上综合征的相互叠加。（）ARCI国外研究提示，酒精成瘾者中80%存在一定程度的认知功能损害，目前认为这类患者可归类于ARel1l18oARQ临床表现主要为轻度执行功能障碍、视空间功能障碍、运动控制（平衡、步态）障碍，无明显记忆障碍，早期表现非常隐匿，难以被患者及家属觉察18由于上

14、述表现也缺乏特征性，往往需要借助医学评估量表进行综合评价才能被发现。经过戒酒，部分患者认知功能可逆转或部分缓解。ARQ严重程度较轻表现隐匿。若持续进展ARCl可向ARD或其他ARBD类型发展。（二）ARDARD是由慢性酒精中毒性损害产生的明显认知功能障碍,主要由ARCI发展而成,可转化为WE或KS或叠加韦尼克-柯萨可夫综合值WKSI19o症状较ARCI严重，主要表现为更明显的视空间功能障碍、记忆力下降和执行功能下降；尤其工作记忆、运动速度的功能下降更为明显，早期语言障碍，如对抗性命名，类别流畅性，一般知识（语义任务）和言语记忆很少受到影响，但晚期言语功能也严重受损26-27o（三）WE典型的W

15、E患者可出现3组特征性症状：眼肌麻痹、精神异常和共济失调24z280多见急性或亚急性发病，呕吐和眼球震颤是最早出现的症状，眼肌麻痹是本病的特征性表现之一，共济运动障碍常在眼部症状之后出现。多数患者初起时症状相当严重，几天之内即发展到难以站立及步行；轻型患者则表现为小脑性共济失调，行走时步基较宽，易于倾跌。80%以上患者合并精神症状，轻者可表现为反应迟缓、注意力不集中、淡漠等，严重则表现为意识模糊、易激惹，并伴随妄想、幻觉或异常行为，甚至发生昏迷。个别患者还可出现头痛、恍惚、视物模糊、言语含糊、构音不连贯、听力下降等症状,或出现低血压、心动过速等表现。但也有患者表现隐匿，需要临床医师仔细检查。（

16、四）KS又称酒精遗忘综合征。典型的临床表现包括遗忘症、虚构、错构、认知功能障碍、定向障碍和人格改变。患者的这些临床表现常基于认知功能异常、学习能力下降以及人格改变。患者往往不能保留新的信息，出现遗忘表现,但为了填补这方面的空白而将过去时间内曾经发生过的事件说成是这一时间发生的，或以一段内容荒谬、变幻不定、丰富多样的虚构的事实来填补他所遗忘的那一E娼过，并对其坚信不疑。另外，患者在人格上常表现为表情冷漠，缺乏主动性，对周围人事缺乏主动意志要求和关心，但有时又显得自私固执、欣快肤浅，或者情绪波动十分剧烈29-301.由于KS常常从WE进展转化而形成,故也常用WKS来统称这组临床综合征。（五）ACD该综合征较为常见，主要表现为共济失调，患者行走不稳、易跌倒，严重时肢体难以完成协调性动作，伴小脑性震颤，也