广西壮族自治区医疗保障局评审专家申请表.docx

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附件1广西壮族自治区医疗保障局评审专家申请表姓名出生年月性别一寸彩照政治面貌民族身份证号毕业院校及专业学历及学位技术职称及取得时间执业资格及取得时间从事相关业务及工作年限其他资格取得情况固定电话手机电子邮箱申报专家类别（可多选）口医疗医药类口医保管理类口药品耗材采购类口医药价格管理类口财务管理类口商业保险类口信息技术类口政府采购类工作单位医院级别（非涉医类的可不填）任职医院的科室及职务（非涉医类的可不填）专业类别及编码（申报涉医类专家填报，可多选）兼任职务本人近三年主要工作业绩和获奖情况本人承诺：1 .本人在本表中所填写的内容及所提供的材料真实、准确。2 .本人将严格遵守相关管理规定。本人签名：年月日推荐单位（专家）意见：单位（盖章）或专家（签字）年月日（该栏如无单位签章或其他专家签字，视为自荐）审核意见：经办人（签名）：审核人（签名）：审批人（签名）：注：L请附本人身份证、毕业证或者学位证、专业技术职称资格证书、专业执业资格证书或者能够证明本人技术能力的文件复印件。申报专家类别为政府采购类的,除提交前述材料外,还需提交广西政府采购评审专家资格证复印件。2.专业类别与编码，由申报涉医类的申请人填报，其余类别无需填报，编码根据附件3的医疗医药类学科分类与代码填报。