残疾儿童康复救助审核结算表三.docx

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1、档案编号:云南省残疾儿童康复救助审核结算表儿童姓名性别男女民族出生日期残疾证号（或身份证号）康复机构是否定点是口否康复救助情况救助内容视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾孤独症口手术口康复训练口辅助器具口手术口康复训练口辅助器具口手术口康复训练口辅助器具口手术0康复训练口辅助器具口手术口康复训练口辅助器具口手术口康复训练口辅助器具手术手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：口显效口有效口无效手术医生签字：年月日康复训练训练起止时间：年月至年月参加社会融入活动次康复训练效果：口显效口有效口无效家长培训：是口否家长满意度：口非常满意口满意不满意训练后走向：口继续在训口普幼口普小口特校口其他机构

2、负责人签字：年月日辅助器具名称型号数量适配时间费用汇总项目数量总费用医保报销康复救助补助个人自付手术康复训练辅具适配合计票据编号机构（公章）：负责人：经费核算人：县残联审核意见审核人（签章）日期：年月日救助标准手术类：手术费最高补助2万元（人工耳蜗植入手术费含植入手术、术后开机及4次调机费）。康复训练：每人每月补助2000元，每年最长不超过10个月。辅助器具适配：基本型辅助器具适配，每人最高补助100o元（含产品及评估适配费用）；装配假肢、矫形器，每人最高补助5000元（含部件材料及制作费用）；助听器最高补助6000元（含全数字助听器2台、验配及1年内调试）；人工耳蜗产品最高补助7万元。多重残疾的，按照相应残疾类别救助标准给予补助，同一类救助服务同一年度内仅补助1次。填表说明：1.提供资料为费用票据、云南省残疾儿童康复救助申请审批表、云南省残疾儿童康复救助登记表、康复档案、住院病历资料和费用总清单。2.申请审批表、登记表、结算表编号须一致，设为“行政区划代码+年度+3位数”，如：5301012021001。3.补助费用根据提供的费用票据在最高补助标准内据实救助。