医院管理评价指南(2024版).docx

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1、卫生部医政司关于对医院管理评价指南（2024年版）（征求看法稿）征求看法的通知卫医疗便函2024）61号各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：为加强医院管理，探究建立医院管理的长效机制，科学、客观、精确地评价医院，持续改进医疗质量和保障医疗平安，为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的医疗卫生服务，依据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，在医院管理评价指南（试行）的基础上，结合三年来“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的组织起草了医院管理评价指南（2024年版）（征求看法稿）,在卫生部网站（moh.gov）予以公布征求看法。请组织有关人员仔细探讨探讨，并提出修改

2、看法，于2024年4月15日前以书面形式反馈我司医疗质量评价与管理处。联系人：陈涛，陈虎；联系电话：010-68792963,010-68792731；传真：010-68792513；电子邮件：mohyzsylc163。附件：医院管理评价指南（2024版）（征求看法稿）.doc二OO八年三月二十四日附件:医院管理评价指南（2024版）（征求看法稿）为加强医院管理，科学、客观、精确地评价医院，指导医院坚持“以病人为中心”，坚持公益性质，端正办院方向，坚固树立为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗平安作

3、为医院管理的核心内容，为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的医疗卫生服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，依据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，制定本标准。医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此对医院管理进行指导、评价、检查和监督。一、医院管理仔细贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，保障医疗平安，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。（一）医院功能与任务I院办牵头1、医院依据国家法律、法规供应全面、连续的高水平医疗服务，担当紧急重症和疑难病诊治任务，担当灾难事故的紧急救援任务，并能接受成批伤

4、病员进行院内急救。I院办、医务部、护理部、急诊科2、履行对下级医疗机构技术指导的职责和义务，开展双向转诊，指导社区医疗、护理、康复医疗服务，完成当地卫生行政部门的卫生对口支援或支农工作。I院办、医务部、门诊部、护理部3、开展健康教化，担当预防保健，主要为慢性非传染性疾病的防治工作。I保健科、感染内拜I4、担当高等医学院校的临床教学和实习，培育高级临床医学人才。担当下级医院技术骨干的临床专业进修任务。担当国家、省（自治区，直辖市）科研课题。学院办、科教科（二）依法执业I医务部牵头1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规I医务部、护隼部2、严格依据卫生行政部门核准的诊疗科目执业

5、，医院及科室命名规范。晓风医务部3、不运用非卫生技术人员从事诊疗活动。I医务部、护理M4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。I医务部、人事科I5、依据规定申请医疗机构校验。陋（三）组织机构和管理I院办牵头I1、医院管理组织机构设置合理，满足管理工作须要。陋2、结合本院实际，建立健全各项规章制度和岗位职责，并能刚好修订完善，职工熟识本岗位职责及相关规章制度。画3、实行院长负责制，建立科学决策机制，重大事项经集体探讨并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推动医院管理职业化进程。陋4、建立院、科二级管理责任制，院、科领导了解和驾驭国家有关医疗卫生管理法律、法规和规章及

6、有关卫生政策，至少每两年接受一次管理专业学问培训，不断提高科学管理水平。I院办、医务部I5、制定年度工作安排和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。I院办、科教部、了而（四）人力资源管理I人事科牵头1、医院有相宜的人力资源配置方案与运用制度，人员结构合理，满足医院功能任务的须要。I人事科、医务部、护理部2、实施卫生专业技术人员准入、考核、评价和岗位职务聘任制仄事科、医务部、一理部3、建立卫生专业技术人员岗前培训、接着教化和梯队建设制度并组织实施。人事科、科教部4、医技人员的学历和专业学问结构合理。I人事科、医务部、护理部5、加强重点学科建设和人才培育，建立学科带头人选拔

7、制度。EH6、落实奖惩制度。I监察审计室I（五）应急管理I医务部牵头1、制定突发事务（包括突发公共卫生事务、灾难事故等）应急预案并组织演练。I医务部2、担当突发公共卫生事务和灾难事故的紧急医疗救援任务。I医务部、急诊科I3、刚好、妥当处理医院内部发生的突发事务。I医务部、护理部、院办（六）信息系统I信息科牵头1、医院信息系统（HlS）符合医院信息系统基本功能规范的规定，满足医院管理和临床工作须要。2、信息系统运行稳定、平安，可系统、精确收集、整理、分析和反馈有关医院管理和医疗质量限制等信息，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。3、实行信息系统操作权限分级管理，保障网络平安，爱护患者隐

8、私。（七）财务与价格管理I财务科牵头1、实行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规，设置一个财务部门，统一规范财务管理，严格执行预算，加强内部审计，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库二I财务科、监察审计阑2、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体探讨，按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。I院办、财务科I3、实行医院成本核算，降低运行成本。限制医院负债率，保障国有资产平安。财务科4、建立医院奖金安排综合目标考核制度，实行按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的安排机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入安排与医疗服务收入

9、干脆挂钩。I财务科、质管苏5、依据价格法等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。严禁在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。I财务科、药房6、执行国家有关药品、高值耗材集中招标选购政策规定，对中标药品、高值耗材依据合同选购，合理运用。惭房、设备科、总务科、资产7、实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，建立完善价格查询机制、费用清单机制，提高收费透亮度。刚好答复患者的费用查询，处理价格投诉。I财务科、监察审讦至8、费用结算方式便捷。（八）建设、设备和后勤保障管理1、医院基本建设符合规划要求，按国家法律、法规和相关规定组织实施。匿条科2、建筑布局

10、体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程须要。国率科3、水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行须要。易科4、建立健全设备、设施论证、招标、选购、保养、修理、更新和应用分析制度,设备处于完好状态。I设备科、资产管丽5、依据大型医用设备配置与运用管理方法的规定，配置运用甲乙类大型医疗设备。I设备科6、为员工供应餐饮服务，为患者供应治疗饮食，满足患者治疗须要。逛到7、医疗废物和污水处理符合国家规定。憾管科、总务科8、平安保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。医卫利二、医疗质量管理与持续改进I质管办牵头医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。医

11、院应当建立医疗质量管理体系。要建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务实力，为患者供应优质、平安的医疗服务，提高医院核心竞争力。（一）建立健全院、科二级质量管理组织1、建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题探讨医疗质量和医疗平安工作，科主任全面负责本科质量管理工作。I质管办、医务邮2、量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、检查、考核、评价和监督质量管理工作，建立多部门质量管理协调机制。Ea3、建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会

12、、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会和输血管理委员会，定期探讨质量管理等相关问题。I质管办、科教部、药房、感管科、输血科等I（二）全程医疗质量与平安管理与持续改进1、制定医疗质量与平安管理和持续改进方案并组织实施。I质管办、医务部I2、定期进行全员质量和平安教化，坚固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与实力。I质管办、医务部3、强化“基础理论、基本学问、基本技能”培训，严格执行医疗技术操作规范，遵循诊疗常规。I医务部、科教部4、仔细执行医疗质量和医疗平安的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前

13、探讨制度、死亡病例探讨制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。5、完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行医师外出会诊管理暂行规定医务部6、建立医疗风险防范、限制和追溯机制，按规定报告不良医疗事务，开展医疗质量检查和评价，建立和完善监管记录，定期分析，刚好反馈，落实整改亶口四7、实行医疗质量责任追究制，刚好妥当处理医疗纠纷。I医务部、质管办I(三)医疗技术管理I医务部负责1、医院的医疗技术服务应与其功能和任务相适应，符合伦理道德规范，具备相应专业技术人员和支持系统，确保技术应用的平安、有效。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟技术，符合国家

14、有关规定。I医务部、科教部2、医疗技术管理符合国家有关规定。依据医疗技术临床应用管理方法建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。同亘3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展的医疗技术的平安、质量、疗效、费用等状况进行全程追踪管理和评价，刚好发觉医疗技术风险，实行相应措施，降低、避开医疗技术风险。事4、列为科研项目的医疗技术，必需符合相关的法律法规和伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分敬重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，爱护患者平安。I科教部、医务部5、不应用未经批准或明令禁止和淘汰的技术。匡迪(四)主要专业部门质

15、量管理与持续改进1、非手术科室质量管理与持续改进(1)对患者进行评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗安排。I医务部、各临床科莹I(2)规范临床药物治疗，严格执行抗菌药物临床应用指导原则。底虱(3)加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗平安、刚好、有效、经济。I质管办、医务部(4)开展高风险的有创诊疗操作按手术诊疗管理。I医务部、各内拜(5)开展单病种质量管理。I医务部(病案室)、各内科2、手术科室质量管理与持续改进(1)对患者进行评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗安排。区亘(2)实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。I医务部、各外科I(3)加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗平安、刚好、有效、经济。I质管办、医务部(4)严格执行大中型手术术前探讨制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物、手术风险及处理预案等层茄厂质管办、各外：(5)围手术期管理措施到位。加强围手术期质量限制，重点是术前探讨、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后视察及并发症的预防与处理，医患