消毒供应中心感控质量评价标准.docx

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1、消毒供应中心感控质量评价标准评价项目评价内容评价方式评价标准扣分组织管理（15分）1.感控体系建设，成立科室医院感染管理质控小组，定期召开感控会议或开展感控相关活动。5查阅资料1.无医院感控组织体系。扣5分2.无科室医院感染管理质控小组。扣4分3.未开展感控活动。扣3分4.未定期召开科室感控会议。扣2分5.人员配备不满足专科要求。扣1分2.感控制度，科室根据相关法律法规不断修订和完善医院感染预防与控制相关制度，有落实相关制度的具体措施，工作人员熟知相关制度、工作流程及本科室院感特点。5查资抽人1.阅料2查11.未建立科室感控制度扣5分2.无落实科室感控制度的具体措施。扣4分3.科室感控制度不全

2、Q扣3分4.对相关制度、工作流程及本科室院感特点不熟知。扣2分5.科室感控制度未及时修订。扣1分3.制度落实及改进，科室对相关制度落实情况有定期自查、评估、分析和整改，且主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。5查阅1.未定期自查、评估、分析和整改。扣5分2.自查后未评价、分析和整改。扣4分3.未进行整改。扣3分4.主管部门未进行评价、分析和反馈。扣2分5.整改不到位。扣1分教育培训（6分）培训体系建设，制定科室针对性培训计划、按期执行并追踪。6查阅1.未制定科室针对性感控培训计划、大纲扣6分2.未按培训计划定期培训。扣4分3.未对培训效果进行追踪评价或考核。扣2分三、职业防护（9分）

3、1.制定符合科室实际的职业暴露应急预窠及处置流程。3查阅1.无职业暴露应急预案及处置流程。扣3分2.与科室实际不符。扣2分3.与科室相关性低或未及时更新。扣I分2.工作人员掌握职业暴露应急预案及处置流程。1阅或提查资料现场问职业暴露处置不正确或流程回答不全。扣1分3.开展符合科室实际职业暴露应急演练2查阅资料1.未组织开展职业暴露应急演练。扣2分2.与科室实际不符。扣1分4.根据实际工作内容执行标准预防3现场1.未执行标准预防。扣3分2.标准预防不到位。扣2分3.与实际工作内容不符扣2分四、手卫生（6分）1.配备完善的手卫生设施。2现场1.无手卫生设施。扣2分2.手卫生设施不完善Q扣1分2.正

4、确执行手卫生。3现场查看1.未执行手卫生。扣3分2.执行手卫生时机不正确。扣2分3.执行手卫生步骤不正确。扣1分3.手卫生执行情况自查。1查阅资料未进行自查。扣1分五、医废管理（4分）丢疗废物分类合理，交接、转运合理，且完成相关记录。41.现查看2.查阅资料1.分类不规范。扣4分2.交接、转运不符合要求。扣3分3.工作人员防护不符合要求。扣2分4.相关记录不符合要求。扣1分六、布局及设施、设备要求（10分）1.CSSD宜接近手术室、产房和临床科室，宜与手术室之间有物品直接传递专用通道。不宜建在地下室或半地下室；周围环境应清洁、无污染源区域相对独立：内部通风、采光良好2现场查看1.新建CSSD远

5、离医疗区域，物品专运不便0扣0.5分2.设在地下室或半地下室，通风、采光不良。扣0.5分3.周围环境有污染源O扣1分2.布局流程划分明确，物品应遵循由污到洁的原贝h各区域功能用房齐全；工作区域内部设计、2现场1.分区不明确，洁污有交叉。扣2分2.功能用房不能满足使用需要。扣1分气流组织、温湿度等设施设备应符合要求。3.内部设计、气流组织、温湿度等不符合要求。扣1分3.器械回收、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存、发放、水处理等设施设备符合规范要求，满足实际工作需要6现场查看1.清洗、消毒、灭菌设备不符合要求。扣6分2.回收、检查、包装、储存、发放设备设施不符合要求。扣4分3.水处理不符合要求O

6、扣2分1.j、侵入性器械/作防(30分)1.建立本院重复使用的侵入性诊疗器械、器具和物品相应的清洗消毒灭菌操作流程：特殊病原体污染的诊疗器械、器具和物品，处置应符合相关规范要求。12查阅资料1.未建立相应操作流程。扣2分2.操作流程不全。扣1分3.操作流程缺乏针对性。扣0.5分2.回收：重复使用的诊疗器械、器具和物品置于封闭的容器中，精密器械应采用保护措施，由CSSD集中回收处理2现场查看1.未集中回收处理。扣2分2.未封闭包装运输。扣1分3.精密器械未采用保护措施扣0.5分3.分类：在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查：应根据器械物品材质、精密程度等进行分2现场查看1.未在

7、去污区清点、核查。扣2分2.未进行分类处理。扣1分4.清洗：根据器械材质选择合适的清洗方法，操作流程符合WS3102-2016要求，步骤应包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗；冲洗后使用医用清洗剂浸泡、刷洗，流动水漂洗，采用电导率15Scm(25C)纯化水终末漂洗；刷洗操作应在水面下进行，器械可拆卸部分应拆开后清洗，应选用与器械材质相匹配的刷洗用具和用品管腔器械宜先选用合适的清洗刷清洗内腔，再用压力水枪冲洗，清洗操作4现看员1.场查Z人访谈1.未根据材质正确清选择洗方法。扣4分2.清洗步骤不全。扣3分3.未使用流动水冲洗Q扣0.5分4.未使用医用清洗剂浸泡、刷洗。扣0.5分5.未使用流动水漂洗扣0.

8、5分6.未使用纯化水终末漂洗。扣0.5分7.纯化水电导率不符合要求。扣0.5分8.未在水面下进行刷洗。扣0.5分9.器械未做到充分拆卸、轴节未充分打开扣0.5分方法符合WS310.2-2016附录B要求10.刷洗用具与器械材质或管腔不匹配。扣0.5分I1.管腔器械清洗步骤不符合要求。扣0.5分12.机械清洗器械装载方法不正确。扣0.5分5.消毒：首选湿热消毒，也可采用化学消毒法，湿热消毒的用水、温度、时间、或AO值应符合WS310.2-2016要求。酸性氧化电位水消毒应符合WS310.2-2016附录求，其他化学消毒剂消毒应遵循产品说明书。3现场查看1.消毒方法选择不当0扣3分2.湿热消毒用水

9、不符合要求。扣1分3.湿热消毒温度不符合要求。扣1分4.湿热消毒时间不符合要求。扣1分5湿热消毒AO值不符合要求。扣1分6.酸性氧化电位水的有效成分指标不符合要求。扣1分7.其他消毒剂未遵循产品说明书使用。扣I分6.干燥：选择合适的干燥方法，根据器械的材质选择适宜的干燥温度，不应使用自然干燥方法进行干燥。2现场查看1.使用自然干燥方法0扣2分2.干燥方法选择不合理扣1分3.器械干燥不彻底。扣1分4.干燥温度与器械材质不符合。扣0.5分7.器械检查与保养：应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查，检查内容和保养方法符合应符合WS310.2-2016要求。3现场查看1.未

10、按要求进行检查与保养。扣3分2.检查内容和方法不符合要求。扣I分3.器械表面或关节、齿槽不光洁（有污迹、血渍、锈迹、水垢）。扣1分4.未使用医用润滑剂O扣1分8.包装：器械、器具和物品的装配、包装、封包、注明标识应符合WS310.2-2016要求：（1）器械与敷4现场杳看1.器械与敷料未分室包装。扣1分2.器械轴节完全锁扣0扣0.5分3.带盖器皿未开盖。料应分室包装，剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣，有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开，包内容器开口朝向一致；（2）管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施；（3）压力蒸汽灭菌的器械包重量不

11、宜超过7kg.敷料包重量不宜超过5kg;体积：下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过30cmx30cmx25c11,预真空不宜超过30cmx30cmx50cm;（4）包装材料和方法及化学指示物符合要求，灭菌物品标识应注明物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期等相关信息，标识应具有可追溯性。4.摞放器械未采取吸湿措施。扣0.5分5.精细或锐利器械未采取保护措施。扣0.5分6.管腔器械盘绕方法不正确。扣0.5分7.包装材料选用不符合要求。扣0.5分8.包装方式不符合要求。扣0.5分9.化学指示物使用不符合要求。扣0.5分10.灭菌标识内容不完整。扣0.5分11.灭菌标识内容不具追溯性。扣

12、0.5分12.器械包或敷料包的重量或体积不符合Q扣0.5分9.灭菌：根据器械的材质选择灭菌方法，耐湿、耐热的器械、器具和物品应首选压力蒸汽灭菌：灭菌物品装载、灭菌程序、灭菌参数应符合WS310.2-2016要求。14现场查看1.灭菌方法选择不合理。扣4分2.灭菌程序不符合要求。扣3分3.灭菌参数不符合要求扣1分4.灭菌物品装载不符合要求。扣2分10.储存：灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区；储存条件符合要求2现场查看1.未分类、分架存放0扣2分2.环境温湿度不符合要求。扣1分3.物品存放架三距（离顶、地面、墙壁）不符合要求。扣1分I1.发放：无菌物品发放时,应符合WS310.2-201

13、6要求。遵循先进先出2现场查看1.未遵循先进先出原则扣2分2.未检查有效性。扣1分的原则。发放时应确认无菌物品的有效性。详细记录无菌物品发放日期、名称、数量、物品领用科室、灭菌日期等，具有可追溯性。3.发放记录不具有可追溯性。扣1分、次物及用品理A一性品复物管(5分1.CSSD一次性使用物品、包装、清洗、润滑等耗材应符合国家的有关要求，杜绝不合格产品进入CSSD01现场不符合国家相关规定要求。扣1分2.一次性使用诊疗器械/物品应在有效期内使用且不得重复使用。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室。2现场S看1.待发放物品过期或一用。一次性物品重复使扣1分2.发放包装破损、霉变产品到科室

14、。扣1分3.对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品采用集中管理方式。1现场未集中管理。扣1分4.植入物与外来医疗器械的处置及管理应符合WS310.1-2016要求，遵照WS310.2和WS3103的规定清洗、消毒、灭菌与监测。1现场查看植入物与外来医疗器械的处置不符合规范管理要求。扣1分九、环境/物表清洁消毒（5分）1.遵循先清洁再消毒的原则，采用湿式卫生的清洁方式，应根据环境表面和污染程度选择适宜的清洁剂，无明显污染时可采用消毒湿巾进行清洁和消毒。2现场查看1.未遵循清洁消毒原则。扣2分2.清洁消毒方法与消毒剂选择不符合要求扣1分2.物表和地面应保持清洁，每班次工作结束后，应进行清洁消毒工作。1分阅2.查查资料现场看未按要求清洁消毒。