消化内科常见护理诊断及护理目标措施.docx

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1、消化内科常见护理诊断及护理目标措施一、体液不足体液不足：与呕吐、腹泻导致的体液丧失及摄入量不足有关。【护理目标】呕吐或腹泻缓解，无严重并发症发生。【护理措施】1.病情观察(1)定时测量和记录生命体征及意识状态。血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、血压降低，甚至休克。腹泻严重时因碱性物质含量高的小肠液丧失，可导致代谢性酸中毒，常有呼吸加深加快；如持续性呕吐，因丧失大量胃酸而导致代谢性碱中毒，呼吸浅而慢。病情严重时可出现意识障碍。(2)准确观察和记录呕吐、腹泻的次数、性状、量、颜色、气味和伴随症状等，记录每日的液体出入量、尿相对密度、体重、皮肤弹性，并估算脱水的程度。2 .一般护理(1)病情较重

2、者应卧床休息，病室环境整洁、安静、舒适。(2)制定出每日的摄入水量计划每日应补充的液量是：已经损失量；当日生理需要量；当日的额外损失量。补液成分的确定，除根据临床表现外，主要依靠化验检查确定NaKCa”的量，依照缺什么补什么，缺多少补多少的原则，制定出每日无机盐类的摄入量。补液的方式则可以根据病情而定：严重体液不足与电解质失衡者，主要以静脉滴注方式予以纠正；而对于轻度失衡者则以口服补充为主要方式进行调整。口服补液时，应注意少量多次，避免引起恶心、呕吐，在病情允许的情况下可尽量提供患者喜欢的饮料。补液的计划一定要具体，如橘子汁100Hi1.；糖盐水800m1.,而不能以“橘子汁、糖盐水适量”这种

3、模糊的方式表达；口服补液也可通过食物调整。(3)饮食以少渣、易消化为主，避免生冷、多纤维及刺激性强的食物，根据医嘱可分别给予禁食、流质、半流质饮食Q3 .对症护理(1)呕吐时应帮助患者取坐位或侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；吐毕予清水漱口。腹泻频繁者，便后温水清洗肛门周围，以免肛周皮肤糜烂。(2)及时更换污染的衣物、被褥等；开窗通气以除去异味。4 .心理护理安慰、体贴患者，语言和态度上表示对患者的关心,以消除患者不安情绪，减轻患者的紧张及恐惧。二、体液过多体液过多：与水电解质代谢紊乱及水钠潴留有关【护理目标】水肿减轻，无相关并发症【护理措施】1 .针对水肿监测皮肤褥疮迹象,轻柔地洗皮肤皱褶处，小

4、心地擦干,如可能，避免用胶带。至少每2h更换体位一次。2 .评估静脉淤滞的迹象。3 .在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。4 .评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。5 .教患者读食品商标上盐的含量。避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。用醋代替食盐。6 .指导患者不穿紧裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。7 .针对上肢淋巴回流受阻将上肢放于枕头上抬高。在健侧量血压。不在患侧注射或静脉点滴。保护患肢以免受伤。教患者避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的

5、倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。提醒患者如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时就诊。8 .保护浮肿的皮肤避免损伤。三、腹痛腹痛与胃肠道炎症、溃疡、消化道肿瘤有关。【护理目标】能识别导致疼痛的原因，能应用减轻疼痛的应对方法。【护理措施】1.病情观察严密观察疼痛的部位、性质、程度及其变化；急性腹痛者还应观察有无生命体征改变，如溃疡病并发急性胃肠穿孔可引起休克。腹痛发作时严禁随意使用镇痛药，以免掩盖症状，应及时报告医生。2 .一般护理急性起病、腹痛明显者予卧床休息；保持患者的休息环境安静、舒适，温、湿度适宜根据是急性或慢性腹痛及其疼痛的性质、程度，按医嘱选择禁食、流质、半流质饮食。3 .对症护理(1

6、)告诉患者有关缓解腹痛的知识，指导和帮助患者缓解疼痛：用鼻深吸气，然后张口慢慢呼气，如此有节奏地反复进行；指导式的想像，利用一个人对某特定事物的想像力从而达到预期效果,如通过回忆一些有趣的往事等使注意力转移、疼痛减轻；局部热疗法，除急腹症外，可对疼痛的局部用热水袋热敷；放松疗法，通过自我意识，集中注意力，使全身各部分肌肉放松，从而提高患者对疼痛的耐受力。(2)遵医嘱选择止痛药物。4 .用药护理根据病情、疼痛性质和程度选择性地给予药物止痛,是解除胃肠道疾病疼痛的重要措施。一般疼痛发生前用药要比疼痛剧烈时用药效果好且剂量偏小。用药后应注意加强观察，防止不良反应、耐药性和成瘾性产生，如阿托品有加快心

7、率、咽干、面色潮红等副作用，哌替咤、吗啡有成瘾性，吗啡还可抑制呼吸中枢等，故疼痛减轻或缓解后应及时停药。5 .心理护理慢性腹痛患者因病程长、反复发作，且又无显著疗效,患者常出现焦虑等情绪。疼痛发作时可以通过进行心理疏导或转移注意力以及介绍必要的疾病相关知识等方法，消除患者恐惧焦虑、忧郁等心理，稳定患者的情绪，使患者情绪放松，增强对疼痛的耐受性,从而减轻或消除疼痛。四、排便型态改变：便秘便秘：与液体、纤维素摄入不足及长期卧床有关【护理目标】1 .主诉便秘症状减轻或消失2 .建立定时排便习惯【护理措施】1.饮食中增加纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。补充足够的水分。鼓励

8、每天至少喝150（200011l的液体（水、汤、饮料）。建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。2 .嘱病人在病情允许的范围内适当活动以刺激肠蠕动促进排便。3 .为卧床病人创造良好的排便环境，并避免干扰。4 .教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩将促进最佳的排便型态5 .冠心病、高血压、肝硬化病人应避免用力排便。6 .督促病人生活应有规律，避免有意识地抑制便意。7 .指导病人养成定时排便的习惯。要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。8 .对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂，排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。9 .遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要

9、时可低压灌肠。10 .记录大便的次数和颜色、形状。五、排便型态改变：腹泻腹泻：与胃肠功能紊乱有关【护理目标】1 .病人主诉排便次数减少2 .能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用的知识【护理措施】1.评估记录大便次数、量、性状及致病因素。3 .根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。4 .观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。5 .评估病人脱水体征。6 .注意消毒隔离，防止交叉感染。7 .提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。8 .按医嘱给病人用有关药物。9 .按医嘱给病人补足液体和热量。10 告诉病人有可能导致腹泻的药物。11 .指导病人良

10、好卫生生活习惯。12 .对患儿采取相应措施，如指导正确的母乳喂养知识。六、营养失调营养失调：低于机体需要量，与胃肠道消化吸收障碍、进食量少有关。【护理目标】1.患者能复述导致营养状况不良的原因及饮食对疾病恢复的重要性。2 .制定每天能经口摄入的营养计划的品种与数量。3 .患者的营养状况改善。【护理措施】1.病情观察观察并记录患者每日进餐次数、品种、数量，以了解其摄入营养能否满足机体需要。定期测量体重，监测有关营养指标,如血红蛋白浓度、血清白蛋白量等，了解营养状况的改善。4 .评估体重低于标准体重的20%以上。(男性标准体重(Kg)二身高(cm-100,女性标准体重(Kg)二身高(cm-105,

11、)；三头肌皮褶厚度、上臂中围均小于正常值的60%均为消瘦。5 .一般护理(1)为患者创造良好的进餐环境，避免不良刺激，如噪声、不良气味等；应避免在患者用餐前进行令人不愉快的治疗和护理，如换药、灌肠等。鼓励患者摄入高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食,宜少量多餐。(2)做好口腔护理：营养不良的患者，因机体抵抗力差，口腔易发生感染，且口腔的不洁和异味可使食欲下降，因此保持口腔清洁、湿润、舒适是十分重要的。应保证患者每天早晚漱口、刷牙，必要时可以给予漱口液；常用的漱口液有生理盐水、厂3%过氧化氢溶液或2-3%硼酸溶液等；对配戴义齿的患者应叮嘱每晚卸下清洗。重症患者应由护理人员按要求进行口腔护理。6

12、 .对症护理(1)向患者说明摄取足够营养的重要性，使患者及家属认识到合理的营养能增强机体的防御功能，促使疾病康复。(2)帮助患者寻找导致营养不良的原因，修正其不良的生活方式和饮食习惯，并共同制定有利疾病康复的饮食计划。在不影响疾病康复的前提下，允许患者按自己的饮食爱好选择食物的品种，使食物品种多样化；指导患者及家属改进烹饪技巧，增加食物的色、香、味,刺激患者食欲；可少量多餐，以减轻胃部不适。护理人员还应掌握不同疾病患者的不同饮食要求以及同一疾病不同病程时的饮食要求。如慢性肝炎、肝硬化的患者需要给予高蛋白饮食；但若患者出现肝性脑病先兆时则应严格限制蛋白质的摄入量；而若患者已发生肝性脑病,则应禁食

13、蛋白质。对于消化系统疾病患者的饮食计划一般均应强调生活有规律，提供营养丰富、易于消化吸收的食物，避免辛辣和刺激性强的食物及过于粗糙的食物，注意食物的硬度和温度，戒除烟酒。七、自我形象紊乱自我形象紊乱：与黄疸有关。【护理目标】患者能复述引起黄疸的原因，黄疸得到减轻或消除。1.病情观察重点注意患者的尿色、粪色、皮肤及巩膜黄染的动态变化，同时注意伴随症状；观察黄疸检测结果，以监测治疗效果等。2 .一般护理根据病情，患者可卧床休息，休息环境要求安静、舒适；调整饮食结构，应给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、清淡易消化饮食。戒除烟酒。3 .对症护理有皮肤瘙痒者应及时修剪指甲，嘱患者尽量减少搔抓,以免皮肤

14、破损；严重病人可按医嘱服用曲吐那敏（扑尔敏）等药物。有溶血性贫血或肝脏病者应给予相应护理措施。4 .心理护理黄疸患者常因自我形象改变而引起情绪改变，应向患者解释有关黄疸的知识及注意事项，增强治疗信心，积极配合治疗。八、睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱：与改变环境及担心疾病预后有关【护理目标】1.叙述妨碍睡眠的因素5 .确认帮助睡眠的技巧6 .自述取得休息和活动的最佳平衡【护理措施】1 .安排有助于睡眠/休息的环境，如：保持周围环境安静，避免大声喧哗。关闭门窗，拉上窗帘。病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。2 .建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表，在病情允

15、许的情况下，适当增加白天的身体活动量。尽量减少白天的睡眠次数和时间。3 .减少对病人睡眠的干扰，在病人休息时间减少不必要的护理活动。如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。4 .和病人制定白天活动时间表。提供促进睡眠的措施，如：减少睡前的活动量。睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。缓解疼痛，给予舒适的体位。听轻音乐,给予娱乐性的读物。指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。起居有规律。考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。5 .遵医嘱给安定并评价效果。对焦虑的病人：增加病人与工作人员的相互信任。陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。避免与也处于焦虑状况的病人接触。确定病人是否需要镇定催眠药。