县医疗保障局行政相对人违法风险点及防控措施清单.docx

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1、县医疗保障局行政相对人违法风险点及防控措施清单序号违法风险点行政相对人风险等级法律依据及裁量标准防控措施责任科室11、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；2、为参保人提供虚假发票的；3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5、为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；6、挂名住院的；7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。9、分解住院。10.DRG高套病历编码。定点医疗机构高风险中华人民共和国社会保险法、医疗保障基金使用监督管理条例第三十八条、中华人

2、民共和国行政处罚法1、强化法规意识。利用公众号等多种新媒体形式渠道，对行政相对人违法风险点进行宣传普及。2、强化事前提示。围绕欺诈骗保等高风险违法事项提前介入，实施违法风险点“提示告知”的行政指导工作，降低违法发生率。3、强化事中警示。发现有违法违规苗头后，实施违法风险点“警示告知”的行政指导工作，及时化解违法风险。4、强化制度建设。建立健全防控制度，有效防止问题发生。5、强化信用体系建设。对违规违法现象加大打击力度，使失信者寸步难行。医机基监科定点疗构金管21、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化品品、生活用品等非医疗物品的；2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医

3、疗保障基金支出的；3、为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；5、定点零售药店及其工作人员其他掀诈骗保行为。定点医药机构高风险中华人民共和国社会保险法、医疗保障基金使用监督管理条例第十八条、中华人民共和国行政处罚法1、强化法规意识。利用公众号等多种新媒体形式渠道，对行政相对人违法风险点进行宣传普及。2、强化事前提示。围绕欺诈骗保等高风险违法事项提前介入，实施违法风险点“提示告知”的行政指导工作，降低违法发生率。3、强化事中警示。发现有违法违规苗头后，实施违法风险点“警示告知”的行政指导工作，及时化解违法风险。4、强化制度建设。建立健全点售店其作员定零药及工人

4、防控制度，有效防止问题发生。5、强化信用体系建设。对违规违法现象加大打击力度，使失信者寸步难行。序号违法风险点行政相对人风险等级法律依据及裁量标准防控措施责任科室31、伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的：2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；3、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。参保人员高风险中华人民共和国社会保险法、医疗保障基金使用监督管理条例第三十八条、中华人民共和国行政处罚法1、强化法规意识。利用公众号等多种新媒体形式渠道，对行政相对人违法风险点进行宜传普及。2、强化事前提示。围绕欺诈骗保等

5、高风险违法事项提前介入，实施违法风险点“提示告知”的行政指导工作，降低违法发生率。3、强化事中警示。发现有违法违规苗头后，实施违法风险点“警示告知”的行政指导工作，及时化解违法风险。4、强化制度建设。建立健全防控制度，有效防止问题发生。5、强化信用体系建设。对违规违法现象加大打击力度，使失信者寸步难行。参保人员41、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的：2、违反规定支付医疗保障费用的；3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为的。经办人员中风险中华人民共和国社会保险法、医疗保障基金使用监督管理条例第三十八条、中华人民共和国行政处罚法1、强化法律意识，使尊法、学法、守法、用法成为自觉行动：2、建立健全防控制度，层层压实防控责任，有效防止问题发生。医疗保障经办机构工作人员