7、心理普测转介安全责任书.docx
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安全责任承诺书我是学校年级班同学的家长,由于孩子的心理出现问题,学校已对她/他进行了一系列的评估辅导,认为孩子心理问题已经超出学校心理辅导能力范畴后,建议家长转介给校外心理专科医生,经医生初步诊断为,医生建议定期复诊,持续服药,家长陪伴并接受心理治疗,学校也强烈建议孩子由家长陪同监护,并定期待其接受心理治疗,辅以药物治疗,直至康复。经一家人商量,孩子和我们仍然希望继续留校正常学习。现特作如下承诺:一、每周与班主任沟通孩子的心理状况,家长负责其个人安全,每天负责上下学接送。二、若因未接受治疗而导致病情恶化,家长愿意自行承担相应责任。三、若孩子在校学习期间出现出现较大的情绪及行为波动,或出现伤害自己他人的行为,家长应立即到校接回并接受治疗直至状态稳定。四、在此期间如有任何意外情况发生,家长愿意自行承担相应责任。上述承诺,承诺人将严格守约。家长签名:家长联系电话:日期:
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