河南省行政处罚文书格式范本.docx

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1、河南省水行政处罚文书格式范本（2022年版）河南省水利厅2022年1月1.案卷封面12.案卷目录23,水行政处罚委托书34 .举报（投诉）案件登记表45 .调查（询问）通知书56 .水行政处罚案件（不予）立案审批表67 .询问笔录78 .现场检查（勘验）笔录88-1.现场勘验图109 .电子数据证据提取笔录1110 .证据（复制）提取单12I1.送达地址及方式确认书1312 .（水行政机关名称）责令停止水事违法行为通知书1413 .（水行政机关名称）责令（限期）改正通知书1514 .（水行政机关名称）整改复查意见书1615 .（水行政机关名称）责令退赔违法所得通知书1716 .（水行政机关名称

2、）限期提供材料通知书1817 .（水行政机关名称）协助调查函1918 .抽样取证审批表2019 .（水行政机关名称）抽样取证通知书2120 .（水行政机关名称）抽样取证物品处理通知书2221 .先行登记保存证据审批表2322 .（水行政机关名称）先行登记保存证据通知书2423 .（水行政机关名称）先行登记保存证据物品处理通知书2524 .电子技术监控设备记录审核表2625 .涉案水行政执法视（音）频记录登记表2726 .案件调查终结报告2827 .（不予）水行政处罚事先告知审批表2928 .（水行政机关名称）不予水行政处罚事先告知书3029 .（水行政机关名称）水行政处罚事先告知书3130 .

3、陈述申辩笔录3231 .陈述申辩复核意见书3332 .（水行政机关名称）水行政处罚听证通知书3433 .（水行政机关名称）水行政处罚听证公告3534 .水行政处罚听证笔录3635 .水行政处罚听证报告3736 .重大复杂案件集体讨论笔录3837 .案件移送审批表3938 .（水行政机关名称）案件移送函4038-1.移送案件涉案物品清单4139 .（不予）水行政处罚决定审批表4240 .（水行政机关名称）不予水行政处罚决定书4341 .（水行政机关名称）水行政处罚决定书4442 .（水行政机关名称）当场水行政处罚决定书4543 .水行政处罚文书送达回证4644 .水行政处罚延期（分期）缴纳罚款审

4、批表4745 .（水行政机关名称）延期（分期）缴纳罚款决定书4846 .（水行政机关名称）不予延期（分期）缴纳罚款决定书4947 .水行政处罚没收财物处理审批表5048 .没收财物处理清单5149 .缴款通知书粘贴单（或收据复印件）5250 .水行政处罚案件结案审批表5351 .证件以及音/视频资料粘贴单5452 .行政执法回访意见表5553 .卷内备考表5654 .法律文书签发单571 .案卷封面水行政机关名称年度水行政处罚案卷案件名称水行政处罚决定书文号水行政处罚决定内容承办单位承办人立案日期年月日结案日期年月日归档人归档日期年月日保管期限归档号本案共卷页第卷2 .案卷目录序号文号文书名称

5、日期页码备注123456789101112131415163 .水行政处罚委托书水委字第一号委托水行政机关：法定代表人（负责人）：地址：受委托组织：法定代表人（负责人）：地址：根据（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定,经（委托水行政机关）与（受委托组织）研究,现由（委托水行政机关）委托（受委托组织）实施：（处罚事项和实施范围）。委托期限自_年月_日至年月日。委托期间，（受委托组织）在委托范围内,必须以（委托水行政机Q的名义实施水行政处罚，并接受一（委托水行政机关）的监督:由此产生的法律后果，由（委托水行政机关）承担。（受委托组织）不得将委托事项再委托。法定代表人（负责人）：签名法定代表人

6、（负责人）：签名委托水行政机关（印章）年月日受委托组织（印章）年月日4 .举报（投诉）案件登记表案由案件来源举报人姓名（名称）电话住址被举报人单位名称法定代表人单位住址电话个人姓名个人住址所在单位电话记录人记录时间年月日时分案情记录注：1.水行政机关应当为举报人保守秘密。2.若被举报（投诉）人的基本情况此时尚不清楚，应当在案情记录栏中注明原因。5 .调查（询问）通知书水调字J第一号你（单位）应于年月日时到就一事接受调查（询问）,逾期不到的，本水行政机关将依法进行处理。携带材料：1、2、3、4、联系人：联系电话：执法监督电话：联系地址：水行政机关印章年月日6.水行政处罚案件（不予）立案审批表案件

7、名称当事人单位名称法定代表人（负责人）统一社会信用代码地址电话个人姓名工作单位证件类型证件号码住址电话案件来源口检查口投诉口举报口移送口曝光口交办口其他简要案情（不予）立案依据承办人意见口建议立案口建议不予立案理由：承办人：签名年月日承办机构审核意见口拟同意，建议该案件主办人是,协办人是一口拟不同意负责人：签名年月日水行政机关负责人审批意见口同意不同意负责人：签名年月日7.询问笔录第（）次询问时间：一年月日时分至一年月日时分询问地点：水行政执法人员：执法证号：水行政执法人员：执法证号：记录人：一、被询问人基本情况被询问人姓名：工作单位：证件类型：证件号码：住址：电话：与本案关系：口当事人口法定

8、代表人口现场负责人受委托人口监护人口其他二、告知事项问：我们是的执法人员、,执法证号分别是、,这是我们的执法证件，请你确认。现依法向你询问，请如实回答所问问题。如认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避，你是否申请回避？答：申请回避理由：不申请回避三、询问内容问：答：被询问人应当逐页签名确认（以下是笔录尾页）被询问人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。（拒绝签注的，注明拒签事由）年月日年月日年月日第页共页被询问人：签名或盖章水行政执法人员：签名记录人：签名8.现场检查（勘验）笔录检查（勘验）时间:_年_月_日_时_分至一年月日时_分检查（勘验）地点：水行

9、政执法人员：执法证号：水行政执法人员：执法证号：记录人：一、被检查（勘验）人（单位）基本情况口被检查（勘验）单位名称：法定代表人（负责人）：统一社会信用代码：地址：电话：被检查（勘验）人姓名：工作单位：证件类型：证件号码：住址：电话：二、见证人基本情况见证人姓名：工作单位：证件类型：证件号码：住址：电话：三、告知事项问：我们是的执法人员、,执法证号分别是、,这是我们的执法证件，请你确认。请配合开展检查（勘验），并如实回答所问问题。如认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避，你是否申请回避？答：申请回避理由：口不申请回避四、现场检查（勘验）情况检查（勘验）记

10、录：被检查（勘验）人（单位现场负责人）应当逐页签名确认（以下是笔录尾页）被检查（勘验）人（单位现场负责人）阅核后签注“笔录上述内容，记录属实（拒绝签注的，注明拒签事由）被检查（勘验）人（单位）：签名或盖章年月0水行政执法人员：签名年月0水行政执法人员：签名年月0被检查（勘验）人拒签事由：（拒绝签字的，注明拒签事由）见证人：签名年月日记录人：签名年月日8-1.现场勘验图名称：（当事人名称+勘验内容）年月日执法证号：执法证号：当事人签字：当事人拒签理由：勘验（检查）人员:勘验（检查）人员:时间：地点：第页共页9.电子数据证据提取笔录时间：一年月一日时分至一年月一日时分地点：被检查单位名称：法定代表

11、人（负责人）：统一社会信用代码：地址：电话：被检查人姓名：工作单位：证件类型：证件号码：住址：电话：提取人：水行政执法人员：执法证号：水行政执法人员：执法证号：提取的电子数据原始存储介质名称及状态：提取方法和过程：提取的电子数据内容：电子数据的完整性校验值：被检查人（单位现场负责人）应当逐页签名确认（以下是笔录尾页）被检查人（单位现场负责人）阅核后签注“笔录上述内容，记录属实“。（拒绝签注的，注明拒签事由）被检查人（单位）：签名或盖章年月日提取人：签名年月日水行政执法人员：签名年月日10.证据复制（提取）单（证据粘贴处）说明事项证据来源XXX使用XX拍摄证据种类（视听资料、照片、图片等）提取人

12、（签名）姓名：行政执法证件号：姓名：行政执法证件号：提取时间提取地点I1.送达地址及方式确认书（）水送达确认第一号案件名称单位名称法定代表人（负责人）统一社会信用代码当事人地址电话个人姓名工作单位证件类型证件号码住址电话水行政联系人电话机关地址1.为便于当事人及时收到相关文书，当事人应当如实提供确切的送达地址。2.确认的送达地址适用于水行政处罚全过程。如果送达地址有变更，当事人应当及时书面告知变更后的送达地工1.告知事项3 .如果提供士地址，使文书无;担由此可能产生E4 .接受电子二视为送达。但当二对应系统显示发二达其特定系统的的地址不确切，或者不及时告知变更后的法送达或者未及时送达，当事人将自行承内后果。送达方式的，以发送方设备显示发送成功事人证明到达其特定系统的日期与发送方送成功的日期不一致的，以当事人证明到日期为准。签收人手机号码证件类型证件号码送达地址确认送达地址邮编及方式是否接受电子送达手机号石口是口传真号石口电子邮多为:口否当事人确认我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，提夕送达地址，确认了上栏送达方式，并保证所提供白容是正确的、有效的。如在案件办理过程中发生专及时书面告知你单位。书了上栏勺各项内8化，将当事人:签名