推拿科优势病种中医诊疗方案.docx

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1、推拿科优势病种中医诊疗方案腰痛病(腰椎间盘突出症)腰痛病(腰椎间盘突出症)外感内伤皆可发生，肾虚是发病的关键，常表现出以肾虚为本，而感受外邪、跌扑闪挫为标，临床以腰痛、下肢放射性疼痛、活动受限为主症，好发年龄为3555岁，男性多于女性，近年来，其发病年龄呈年轻化趋势。是由于腰椎间盘的退变和损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。腰椎间盘突出症的突出部位，约95%发生在1.4-5和1.5-S1节段。一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准诊断标准参照中医病证诊断疗效标准(中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1001.9-94)O中医

2、病名参照中医病证分类与代码(中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995)。(1)有腰部外伤、慢性劳损、遭受寒湿史。(2)常发于青壮年。(3)腰痛向臀部及下肢放射性神经痛，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重。(4)腰活动受限，腰椎侧弯，生理弧度变浅，病变棘间及旁开约1.5cm处压痛，并向下肢放射。(5)下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，膝、跟腱反射减弱或消失，运动无力，跑趾肌力减弱，病程长者可出现下肢肌肉萎缩；直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，屈颈试验和挺腹试验阳性。(6)X线检查：腰椎侧弯，生理弧度变浅或消失，病变椎间隙可能变窄；CT、MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。2.西医诊断标准腰椎间

3、盘突出症胡有谷主编，人民卫生出版社，第3版。西医病名ICDTO编码为M51.202。(1)腰痛、下肢痛呈典型的腰舐神经根分布区域的疼痛，常表现为下肢痛重于腰痛，腹压增高(咳嗽、打喷嚏、大小便)时症状加重。(2)神经根张力试验：直腿抬高试验阳性，直腿抬高加强实验阳性，屈颈试验和挺腹试验均为阳性，如为高位腰椎间盘突出则出现股神经牵拉试验阳性。(3)按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。（4）影像学检查：包括X线片、CT、MRl或特征造影等征象与临床表现一致。（二）疾病分期1 .急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2 .缓解期：

4、腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有疼痛，不耐劳。3 .康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。（三）综合分型1.弹力型：多见于青壮年。有外伤史，发病急，腰痛严重、持续，根性症状明显，咳嗽时痛剧。椎间盘组织弹性较好，外层纤维环完整，突出物光滑。X线示椎间隙高度正常，腰椎侧弯，但也可出现左右不等宽、前后等宽或前窄后宽等变化。CT显示呈半球状边缘整齐的突出块影，关节突关节、黄韧带无异常改变。2 .退变失稳型：中年多见。在慢性腰痛的基础上突然出现下肢放射性疼痛，轻微的动作常为诱因。姿势改变或卧床休息，症状减轻。X线示椎间隙变窄，左右不等，椎间软骨板边缘出现硬化，椎体前后移位，功能位片

5、更加明显。CT显示椎间盘组织密度增高，向后突出，或呈不规则块影，黄韧带肥厚，小关节增生。MRI：病变椎间盘形状变异、坏死，向椎管内突出，硬膜囊前缘出现压迹。3 .增生狭窄型：中老年多见。慢性腰痛史，腰腿痛持久，间歇性跛行，腰椎生理曲度改变较为固定。CT显示椎间盘局限性突出，钙化，椎管狭窄或侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚，小关节增生内聚，椎间盘组织和黄韧带钙化。MRI：髓核坏死，呈不规则突向椎管内。4 .骨盆不稳型：多见于中老年女性或病程长、反复发作者，除腰椎间盘突出症的表现外，体检可发现双侧骼后上棘不等高，局部有压痛、叩击痛，双下肢不等长，“4”字试验（+）。5 .术后复发型：有腰椎间盘突出症手术史，

6、出现典型的腰椎间盘突出症症状和体征，CT或MRl显示手术侧对侧或上（或下）一节段新的突出。（四）证候诊断1 .血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2 .寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3 .湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4 .肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症

7、见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。5 .肾虚血瘀证：腰痛日久，时有反复，肢体酸痛乏力，痛处拒按，活动困难，舌质淡胖，有瘀斑，苔薄，脉细涩。二、中医治疗方案（一）推拿常规操作治则：舒筋通络、解痉止痛。取穴及部位:腰阳关、十七椎下、大肠俞、关元俞、阿是穴、环跳、承扶、委中、承山、悬钟、昆仑等，腰及下肢部。手法：就去、按揉法、弹拨法、擦法。操作：1.患者俯卧位，施袤去于两侧腰部膀胱经及臀部、下肢后侧5分钟，以腰部为重点。2 .以拇指弹拨两侧腰椎横突外缘、骼崎上缘、骼腰三角等竖脊肌附着区域3-5次，再以拇指按揉腰阳关、大肠

8、俞、关元俞、环跳、承扶、委中、承山等穴，掌按揉腰部。3 .患者侧卧位，施衰去于下肢外侧2分钟。4 .患者俯卧位或坐位，以院内冬青膏或黄金万红膏为介质，直擦两侧背部膀胱经及华佗夹脊穴。（二）针灸治疗主穴：九宫穴、环跳、承扶、委中、阳陵泉、承筋、丘虚、筋结点。手法：得气后留针20分钟，每日1次，10次为一疗程。酌情辅以电针，连续波或疏密波治疗。（三）分期分型治疗1 .急性期急性期：以松解类手法为主，配合俯卧位腰椎交叉横突按压微调手法、改良斜扳法和膏摩治疗；松解类手法采用霾去、按揉法、弹拨法、擦法。（1）卧床休息1-2周。（2）推拿治疗以松解类手法、腰椎微调手法和改良斜扳法为主。（3）牵引：小重量（

9、15-20公斤）腰椎持续牵引，每天2次，每次20-30分钟。（4）针灸治疗：急性期多见实证，在针灸主穴基础上，血瘀气滞：配膈俞、血海、太冲；寒湿痹阻：配风池、地机；湿热痹阻：配丰隆、阴陵泉。手法：泻法。（5）西药对症治疗：可选用非备体药物，如双氯芬酸钠缓释胶囊（片或外用乳膏）、塞来昔布胶囊、芬必得胶囊等以对症止痛；静脉滴注可选用甘露醇、地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠等以消炎脱水。（6）改良中药热奄包治疗：每次20分钟。药物组成：红花20g、细辛10g、桑枝30g、桂枝20g、伸筋草30g、防风15g、海风藤30g、当归30g、干姜15g、秦充30g、木瓜30g、千年健30g、乳香30g、没药30g

10、、威灵仙30g、轴苍草30g、独活30g。（7）院内冬青青或黄金万红音，作为推拿介质外用。（8）理疗治疗：微波（三维）治疗、低频治疗、激光疗法、蜡疗、灸法等治疗。（9）穴位贴敷治疗：选穴：华佗夹脊穴、气海俞、大肠俞、关元俞、秩边、环跳、承扶、委中等穴选用4一6个。时间24小时。（10）拔罐疗法：腰背部及下肢部6-9罐，每次15分钟，每周2次。（11）护理调摄：严格卧硬板床休息，做好卧床期间护理，翻身时保持躯干上下一致，起床时采取体位护理、腰围固定，以避免腰部扭曲。2 .缓解期：以松解类手法和整复类手法为主。（1）手法治疗分型采用手法治疗，先施松解类手法，再分型施整匆类手法。弹力型：缓解期治疗采

11、用后伸位牵抖法、后伸扳法、抬股按颤法（夏惠明名中医经验）、下肢外展推荡法。增生狭窄型：缓解期采用改良斜扳法、仰卧位屈膝屈髓按压法。退变失稳型：缓解期采用仰卧位屈膝屈髅手法或俯卧位腰椎交叉棘突按压微调法或部骨按压法或侧卧位屈膝屈髓分压法。对于腰曲增大伴胸腰段后突者，可采用胸腰椎棘突按压法。骨盆不稳型：施于舐胳关节改良斜扳法或骨盆按旋法或舐骨调整手法以调整骨盆位置。术后复发型：采用软组织松解类手法、改良斜扳法。（2）牵引：中等重量（20-30公斤）间歇式脊柱牵引，每天一次，每次20分钟。弹力型采用下肢后伸20-30牵引，增生狭窄型、退变失稳型采用坐姿卧位牵引。（3）针灸治疗：缓解期多见虚症或虚实夹

12、杂证，在针灸主穴基础上，肝肾亏虚：配肝俞、肾俞、关元、太溪、绝骨；肾虚血瘀：配太溪、太冲、血海、膈俞、肾俞；寒湿痹阻：配风池、地机。辅以太极灸法。手法：虚症用补法，实证用泻法，虚实夹杂平补平泻。若伴有下肢麻木症状，可辅以0.9%生理NSIml+注射用腺昔钻胺Img穴位注射，穴选秩边、次覆、承扶、阳陵泉、外丘等穴，每次选一穴，10次为一疗程。（4）改良中药热奄包治疗或中药薰药治疗：每次20分钟。中药薰药治疗药物组成：红花20g、细辛10g、桑枝30g、桂枝20g、伸筋草30g、防风15g海风藤30g、当归30g、干姜15g、秦充30g、木瓜30g、千年健30g、乳香30g、没药30g、威灵仙30

13、g、辅苍草30g、独活30g。（5）院内冬青膏或黄金万红膏，作为推拿介质外用。（6）理疗治疗：中频治疗、微波（三维）治疗、立体干涉波等治疗。（7）穴位贴敷治疗：选穴：华佗夹脊穴、气海俞、大肠俞、关元俞、秩边、环跳、承扶、委中等穴选用4一6个。时间24小时。（8）拔罐疗法：腰背部及下肢部6-9罐，每次15分钟，每周2次。（9）护理调摄：注意观察病人疼痛性质、程度以及全身症状，起床时采取正确的动作和姿势，腰围固定，可用腰围保护进行下床活动。3 .康复期：以松解类手法为主，配合自编导引功恢复患侧肢体功能活动，加强腰背肌和胸腹部肌肉力量，可选取四点支撑、燕子单飞、倒走、下蹲等锻炼方法。（1）改良中药热

14、奄包治疗或中药薰药治疗：时间20分钟，在手法治疗后进行。（2）针灸治疗参照缓解期。（3）院内冬青膏或黄金万红管，作为推拿介质外用。（4）分型采用自编导引功锻炼。（5）护理调摄：恢复期禁止举重弯腰等大幅度活动，告诫病人注意腰部防寒保暖，避免腰部负重，坚持导引功锻炼。（四）辨证论治1 .血瘀气滞证：治以活血化瘀、通络止痛。在以上手法操作基础上，采用按揉法、弹拨法施于痛性反应点或敏感点，可配合内服中药治疗，方选身痛逐瘀汤加减。中成药可选用云南白药胶囊、痛舒胶囊、血塞通软胶囊（或滴丸）等。秦芜15桃仁10红花10独活15香附10牛膝15地龙15威灵仙15甘草10川续断15狗脊15麦芽202 .寒湿痹阻

15、证：治以温经散寒、除湿止痛。以院内冬青膏或黄金万红膏为介质，在以上手法操作基础上，加擦法施于腰部督脉、膀胱经，以透热为度，可配合内服中药治疗，方选自拟附子桂枝汤加减（夏惠明名中医经验）。中成药可选用附桂骨痛颗粒或院内制剂蠲痹颗粒。制附片15桂枝15陈皮10独活15寄生15台乌15生姜15茯苓15甘草103 .湿热痹阻证：治以清热除湿。一指禅推法施于腹部、摩腹、按揉脾俞、胃俞、足三里和丰隆等操作，可配合内服中药治疗，方选茵陈温胆汤加减（夏惠明名中医经验）。茵陈12法半夏12陈皮10竹茹10枳实12茯苓15川牛膝15鸡血藤15甘草104 .肝肾亏虚证：治以补益肝肾、壮腰止痛。以院内冬青膏或黄金万红膏为介质，在以上手法操作基础上，加直擦腰部华佗夹脊、腰部膀胱经，横擦肾俞、腰阳关，斜擦八髅。可配合内服中药治疗，方选左归饮合二仙汤加减（夏惠明名中医经验）。中成药可选用院内制剂补肾健骨合剂或藤黄健骨片、壮腰健肾丸等。熟地15山萸肉12枸杞15山药15炒杜仲15甘草10川牛膝15桑寄生15仙灵牌12仙茅12麦芽205、肾虚血瘀证：治以补肾活血，以院内冬青膏或黄金万红膏为介质，在以上手法操作基础上，加直擦腰部华佗夹脊、腰部膀胱经，横擦肾俞、腰阳关，斜擦八髅，按揉法、弹拨法施于痛性反应点或敏感点。可配合内服中药治疗，方选自拟补肾活血汤。中成药可选用院内