保留胃网膜右静脉第一分支的腹腔镜辅助保留幽门胃切除术治疗早期胃癌54例临床研究.docx

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1、目的探讨保留胃网膜右静脉(RGEV)第一分支的改良腹腔镜辅助保留幽门胃切除术(1.APPG)在早期胃癌治疗中的安全性和可行性。方法回顾性分析自2016年10月至2019年6月间交通大学医学院附属医院胃肠外科收治并行保留RGEV第一分支1.APPG(F-1.APPG)治疗的54例胃体中部早期胃癌(TI)病人术前、术中、术后及随访结果。结果54例病人均成功实施F-1.APPG,无中转开放及改行经典1.APPG(C-1.APPG)手术。手术时间(175.620.2)min,术中失血(54.129.1)m1.,淋巴结清扫数目(28.36.5)枚，术后排气时间(3.21.6)d,术后胃管留置时间(3.2

2、1.4)d,术后住院天数(7.11.5)d,术后发生胃排空障碍1例(2.2%),无H级以上并发症，术后随访中核素显像胃半排空时间(99.616.2)min,餐后120min胃内残留率(39.59.9)%。结论F-1.APPG治疗早期胃体中部癌安全可行，其对术后幽门袖静脉回流以及在残胃功能的保护更为确切，从而能改善胃半排空时间及餐后胃内残留率。保留幽门胃切除术(PylOrUS-PreSerVinggaStreCtOmy,PPG)近年来逐渐推广施行，但相对较高的胃排空障碍发生率成为其不可回避的潜在临床风险1。保留幽门下静脉(infrapyIoricvein,IPV)的PPG(IPVpreserve

3、dPPG,iPPG)术式有助于减轻术后胃窦幽门区水肿，一定程度上降低了胃潴留和胃排空障碍的发生率2-3。交通大学医学院附属医院胃肠外科2016年10月至2019年6月采用腹腔镜技术在上述iPPG术式基础上进一步保留了IPV远端的胃网膜右静脉(rightgastroepiploicvein,RGEV)第一分支(图1)(IPV解剖变异较多，故当术中无法完全辨认IPV的根部发源时，默认回流胃窦血供的第一支静脉支为RGEV第一分支),共治疗54例早期胃癌(earlygastriccancer,EGO病例，发现该术式对于保留幽门袖功能长度、改善幽门区静脉回流有益。本文就保留RGEV第一分支对于腹腔镜辅助

4、PPG(Iaparoscopicassistedpylorus-Preservinggastrectomy,1.APPG)术后胃排空障碍的影响做一探讨。报告如下。1资料与方法U一般资料回顾性分析交通大学医学院附属医院胃肠外科于2016年10月至2019年6月间收治并行保留RGEV第一分支1.APPG(firstbranchofRGEVpreserved1.APPG,F-1.APPG)治疗的胃体中部EGC共54例。入组标准：(1)年龄1875岁，性别不限。(2)病理学诊断为胃腺癌。(3)病理学分期局限于黏膜层(TI)的EGC。(4)肿瘤部位位于胃体中部，施行F-1.APPG(Dl+淋巴结清扫)获

5、得RO切除。(5)病人及法定监护人签署知情同意书。排除标准：(1)妊娠或哺乳期妇女。(2)患有严重精神疾病。(3)上腹部手术史(腹腔镜胆囊切除术史除外)。(4)胃手术史包括针对胃癌的内镜黏膜下剥离术(ESD)/内镜下黏膜切除术（EMR）1.（5）5年内有其他恶性疾病史。（6）已行新辅助治疗或推荐新辅助治疗的胃癌病人。（7） 6个月内有不稳定性心绞痛或心肌梗死病史。（8） 6个月内有脑梗死或脑出血病史。（9） 1个月内有持续全身皮质激素治疗史。（10）术中幽门下区淋巴结清扫时损伤胃网膜右血管主干或幽门下动静脉。1.2 手术方法经典C-1.APPG（classic1.APPG,C-1.APPG）幽

6、门下区淋巴结清扫手术步骤：沿胰腺下缘解剖打开十二指肠结肠融合间隙，充分显露胰头十二指肠轮廓。于幽门下外侧区循Helens干找到胰十二指肠上前静脉（anteriorsuperiorpancreaticoduodenalvein,ASPDV）及RGEV起始部，紧贴血管剥离血管周围脂肪结缔组织，清扫No.6v淋巴结，至幽门下血管汇合处。继而于胰腺爬坡外侧区域，自ASPDV及IPV发源起始部，由远端向近端仔细解剖裸化幽门下分支血管，同时清扫No.6i淋巴结，与前述顺向清扫区域汇合。于幽门下内侧区打开胃胰皱裳，显露胃网膜右动脉起始部，紧贴动脉由近及远清扫No.6a淋巴结。完成No.63个亚组淋巴结清扫后

7、,辨认IPV发源位置的2种常见类型（发自ASPDV或RGEV）并予以保留，远端胃网膜右动静脉主干夹闭切断（图2a）。F-1.APPG幽门下区淋巴结清扫手术步骤：在前述经典1.APPG中No.63个亚组淋巴结清扫基础上，辨认IPV及其远端RGEV第一分支发源位置，保留第一分支后夹闭切断RGEV主干（图2b）。1.3 观察指标包括病人基线临床资料、病理资料、围手术期指标、卫生经济学指标、术后并发症情况（包括胃排空障碍、吻合口漏、腹腔感染以及肺部感染）。参考CIaVien-Dind。并发症分级，本研究中胃排空障碍进一步分为：I级，经过适当对症治疗后症状缓解，且不需要特殊药物、手术、内镜等干预治疗；I

8、I级，需要留置胃肠减压或药物干预,包括胃肠动力促进药物或全肠外营养治疗；HI级，需要有创性治疗.，包括鼻饲营养管留置、内镜下扩张或支架植入等。术后3个月病人常规门诊随访，进行同位素胃排空闪烁扫描检查（gastricemptyJngscintigraphy,GES）o用99mTc同位素标记固体试餐，扫描测定不同时间的胃排空率及胃半排空时间。1.4 随访第1例病例纳入为随访起点，最后1例病例纳入后3个月为主要研究目的的随访终点。随访时间为2016年10月至2019年9月，54例病人均获得随访。1.5 数据与分析所有数据采用SPSS20.0记录和分析。2结果2.1 围手术期观察指标及术后总体并发症5

9、4例病人均成功实施F-1.APPG,无中转开放及改行经典1.APPG（C-1.APPG）手术，在手术淋巴结清扫及手术安全性指标方面，淋巴结清扫数目（28.36.5）枚、手术时间（175.620.2）min、术中失血（54.129.1）m1.。从围手术期胃肠功能恢复情况看，术后首次排气时间（3.21.6）d、胃管拔除时间（3.21.4）d,术后并发症的发生率11.1%（胃潴留1例、吻合口漏1例、腹腔感染2例、肺部感染2例），无H级以上并发症，术后住院时间（7.11.5）do2.2 术后3个月核素显像检测胃排空时间术后3个月同位素胃排空闪烁扫描检查结果显示，胃半排空时间（99.616.2）min,

10、餐后12Omin胃内残留率(39.59.9)%,见图3。3讨论随着一系列对于EGC淋巴结转移规律研究的开展，PPG治疗胃体中段EGC的肿瘤学安全性已被证实。循证医学证据表明，为了保留支配胃窦的迷走神经肝支和幽门支，PPG手术无法清扫的No.5淋巴结在胃中部1/3EGC中转移发生率极低，TI期中比例仅00.9%4-5。因此，在2018年第5版日本胃癌治疗指南中，日本胃癌学会将PPG治疗胃体中部EGC进行了谨慎推荐6-7。近年来我国的EGC检出率逐年提高，作为微创手术和经典保留功能胃切除术式相结合的产物，1.APPG已展现出不亚于传统术式的长期治疗效果，越来越引起重视和关注。1.APPG的设计初衷

11、是保留幽门正常解剖和生理功能，尽可能好的维持食物在残胃中的贮存和正常胃排空功能，减少传统远端胃大部切除术后的胆汁反流、倾倒综合征、营养吸收障碍等并发症8-9。但是随着临床应用的推广，相应一定比例的胃排空障碍，甚至胃潴留的发生是不可回避的问题。在PPG相关的早期文献中报道术后中、重度胃潴留的发生率高达23%。而Park等8采用核素显像检测发现，部分PPG术后病人的固体食物胃排空时间出现了极端延迟，需要通过药物治疗干预。分析产生上述现象的原因，1.APPG术后胃排空障碍的发病机制与传统腹部手术术后胃瘫综合征并不完全相同。由于PPG手术对于迷走神经肝支的确切保护已形成规范，传统认为的胃瘫综合征最主要

12、因素胃肠动力神经调控紊乱可能并非PPG术后胃排空障碍的主要原因。同时，幽门痉挛水肿导致的胃瘫综合征更多地受到学者的关注10。近来多数学者从胃窦幽门袖保留长度、幽门下血管(特别是幽门下静脉回流)保护等因素进行分析和研究，并努力尝试从改良手术技术、精细化手术步骤等方式来规避术后并发症的发生，并取得了一定成效。KiyokaWa等3的研究显示，保留IPV能够减轻PPG术后胃窦幽门部的水肿，显著降低胃潴留和胃排空障碍的发生率，并相应提出了iPPG的概念。目前iPPG幽门下区淋巴结清扫手术方式已成为经典的PPG术式被广泛认可和推广1.21o笔者中心在上述iPPG术式基础上进一步尝试裸化并保留RGEV第一分

13、支，以期增加保留的幽门袖功能长度、更好地改善幽门区静脉回流。本研究的回顾性分析结果表明，该保留RGEV第一分支的改良1.APPG术式(F-1.APPG)并未显著减少淋巴结清扫数目、增加手术时间及术中失血等指标，提示在具备一定PPG手术经验的中心开展F-1.APPG术式，能获得与C-1.APPG同样的手术淋巴结清扫质量，同时有着足够的手术安全性保障，且并不增加手术时间。1.APPG术后较易发生胃排空障碍，既往文献报道1.APPG术后发生胃潴留症状的比例为6.2%10.3%ll-12o本研究中F-1.APPG术后胃排空障碍发生率只有1.9%(1/54)且根据Clavien-Dindo并发症分级为I

14、I级。可见不论对于术后胃排空障碍发生率的降低，还是严重程度的减轻，改良F-1.APPG术式均有一定意义。但是可能受限于本研究样本量不足及研究对照缺如的关系，今后有待进一步开展扩大样本的前瞻性随机对照研究加以验证。同位素胃排空闪烁扫描检查被认为是目前最为直观有效的胃排空评估方法之一，特别是固体食物同位素胃排空检测是评估术后残胃排空功能的“金标准”ClO,13。本研究中全部54例病人均完成了术后3个月的同位素胃排空检查随访，结果表明F-1.APPG的胃半排空时间(99.616.2)min,餐后12Omin胃内残留率(39.59.9)%,均显著低于C-1.APPG14,提示F-1.APPG术后残胃功

15、能保护更为确切。综上所述，通过幽门袖功能的保留，1.APPG可以改善传统远端胃大部切除术后胆汁反流、倾倒综合征、营养吸收障碍等并发症的发生，在胃体中段EGC手术治疗中的地位越来越突出。但其随之而来的术后残胃排空障碍临床并不罕见，值得引起关注。笔者中心的回顾性研究提示，清扫幽门下区域淋巴结时，裸化并保留RGEV第一分支作为一种改良的1.APPG手术方法，有助于更好地保护幽门袖静脉回流，对于改善1.APPG术后残胃排空障碍具有一定意义。附参考：保留胃网膜右静脉第一分支完全腹腔镜保留幽门胃切除术治疗早期胃癌的临床疗效目的探讨保留胃网膜右静脉第一分支完全腹腔镜保留幽门胃切除术(T1.PPG)治疗早期胃

16、癌的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2018年7月至2021年5月大学附属苏北人民医院收治的38例早期胃癌患者的临床病理资料；男18例，女20例；年龄为60(3973)岁。患者均行保留胃网膜右静脉第一分支T1.PPGo观察指标：(1)手术及术后情况。(2)术后组织病理学检查情况。(3)随访情况。采用门诊、微信、病案复查等方式进行随访，了解患者营养状况、残胃功能、胆囊结石情况及患者复发、转移和死亡情况。随访时间截至2022年7月。正态分布的计量资料以xs表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。结果(1)手术及术后情况。38例患者均行保留胃网膜右静脉第一分支T1.PPG,无中转开腹手术；手术时间为(18028)min,术中出血量为