保留贲门的胃节段切除术在早期胃癌手术中的应用.docx

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1、摘要：胃节段切除术是指保留贲门与幽门的胃壁环周性切除的一种手术方法。由于其保留了贲门结构，因此可以减轻患者术后食管反流症状，提高生活质量，在功能保留性胃切除术中具有潜在优势。由于切除范围的局限性，该术式在日本胃癌治疗指南中被列为研究性的手术方式，尚未在临床中得到广泛开展。通常认为，胃节段切除术适用范围及手术平面应高于保留幽门胃切除术，同时，两者的概念与治疗理念也存在差异。术中保留贲门的指征，主要取决于肿瘤T分期、切缘安全距离及淋巴结转移情况。胃节段切除术中的淋巴结清扫范围、血管及迷走神经的存留等问题，目前在不同的临床研究中还存在争议，有待进一步研究，以证实其手术安全性及远期效果。与进展期胃癌相

2、比，早期胃癌具有淋巴结转移率低和预后较好等特点，通过规范的手术治疗，其5年生存率可达到90%以上U因此，对于早期胃癌患者，在达到根治性切除的同时，最大程度保留胃的解剖与生理功能，对于提高患者术后长期生活质量具有重要意义。日本胃癌治疗指南中对于Tl期肿瘤2Cm切缘距离的要求，为功能保留性胃切除术(function-preservinggastrectomy,FPG)的可行性提供了理论依据目前认为，FPG主要包括保留幽门胃切除术(PylorUS-PreSerVinggaStreClomy,PPG)、近端胃切除术、胃节段切除术和局部胃切除术等。其中近端胃切除术由于切除贲门，易导致术后发生反流性食管炎

3、等，严重影响患者的生活质量，在一定程度上限制了其在临床中的应用。对于保留贲门的胃切除手术，日本胃癌治疗指南提出了胃节段切除的手术方式2。由于同时保留了贲门、幽门及大部分胃正常解剖结构，该手术也被部分学者认为是终极的FPG3,4虽然早在20世纪90年代，日本就已经开展了早期胃癌节段切除术的研究，但由于其有限的适应证以及相对复杂的手术技巧，未被外科医生所广泛接受5。日本胃癌治疗指南一直将胃节段切除术列为研究性的手术方式，目前有限的临床研究主要集中在日本和韩国2,本文将对近年来胃节段切除术相关研究进展进行评述，以供同道参考。一、胃节段切除术的概念辨析2014年第4版日本胃癌治疗指南中，详细定义了胃节

4、段切除术概念，即保留贲门和幽门的胃壁环周性切除，第5版指南中延续了这一描述2,6。从广义概念上讲，胃节段切除术与PPG都可以实现贲门与幽门解剖结构的保留，同属于胃壁区段切除的手术方式。两种手术方式也都始于20世纪5060年代的溃疡病外科治疗8,9。目前，少有文献比较两种手术方式的异同，但对两种手术概念的准确区分，将有助于后续临床研究工作的开展与评价。首先，胃节段切除术适用的病灶位置与PPG不同。日本胃癌治疗指南中明确指出，PPG仅适用于胃中部TlNO期胃癌，病灶远端距幽门至少为4cm；PPG术后应保留近端1/3胃结构，幽门及部分胃窦，见图12.而胃节段切除术作为一种研究性手术方式，目前尚无严格

5、的手术范围要求，在胃中部及上部早期胃癌手术中均可见相关文献报道5,10。通常认为，胃节段切除术的手术平面应高于PPG,有部分学者将术后幽门管长度4cm作为胃节段切除术区别于PPG的标准11。注：SG:胃节段切除术；PPG：保留幽门胃切除术图1PPG与胃节段切除术适用的病灶范围;幽门上方4cm至近端1/3胃下方2cm(Tl期要求切缘距离N2Cm)区域内的病灶适用于PPG,胃节段切除术适用的手术平面应高于PPG其次，胃节段切除术与PPG在治疗理念上也存在差异。目前日本胃癌治疗指南中，PPG可以作为部分CTlNO期胃癌的标准化手术方案，对符合其手术指征的患者考虑推荐行PPG。而胃节段切除术作为一种局

6、限性手术方式于20世纪末引入早期胃癌治疗中，作为不适于内镜切除病灶的补充手术选择”2。由于切除范围的局限性，在临床中胃节段切除术选择应具有更严格的适应证。目前指南中将其列为研究性的手术方式，其安全性与有效性仍需进一步证实。二、胃节段切除术中保留贲门的适应证对位于中上部早期胃痛而言，准确掌握保留贲门指征，对于胃节段切除术的临床决策具有重要意义。目前日本胃癌治疗指南将胃节段切除术适用范围仅限于CTINO期肿痛2。参照指南中对于Tl期肿瘤至少2Cm切缘的要求，术中保留贲门的前提是必须保证安全的切缘距离。术前准确的肿瘤分期及定位是保留贲门的关键参考依据,20世纪末，日本OhWada等最早将胃节段切除术

7、用于胃中部早期癌的治疗。2006年,Shinohara等10首先报道了近端1/3范围内早期胃癌的胃节段切除术。近年来，有学者提出了保留贲门的近端胃切除术概念13,14。笔者认为，其也应属于胃节段切除术的手术范畴。综合各文献，我们认为保留贲门适应证应参考以下几方面：(1)肿瘤分期：术前肿瘤分期为cTlNO；(2)肿瘤位置：病灶上缘距离贲门距离N4cm,24cm可以作为相对适应证12；(3)切缘位于贲门下至少1.01.5cm,保证吻合距离；(4)术中需行快速病理检查，明确切缘和淋巴结均为阴性。值得注意的是，第3版日本胃癌治疗指南中未对胃节段切除术进行严格的T分期限制115.曾有部分学者报道对进展期

8、胃癌行保留贲门的胃节段切除术，由于进展期胃癌要求安全切缘的距离增加，故同时伴随更高的淋巴结转移风险2,16。笔者认为，对于此类患者进行胃节段切除术并不符合肿瘤生物学规律，无法保证手术根治性效果。胃节段切除术作为一种研究性的手术方式，不推荐作为治疗早期胃癌的常规手术开展。部分CTlNO期胃癌同时具有内镜切除指征，在选择治疗方案时，也应充分重视多学科诊疗(multi-disciplinaryteam,MDT)的作用。对于不适于内镜切除的早期胃癌患者，胃节段切除术可以作为补充治疗手段。三、胃节段切除术中的淋巴结清扫虽然胃节段切除术可以通过缩小胃切除范围从而最大程度保留胃功能,但术中对血管及神经的保留

9、极大限制了淋巴结清扫范围。如果不进行合理的淋巴结清扫，则无法保证肿瘤的根治效果。作为研究性的手术方式，目前不同文献报道的胃节段切除术淋巴结清扫范围不尽相同。在早期研究中，胃节段切除术不进行淋巴结切除或仅切除病灶周围淋巴结12。随着手术技术的进步，尤其是腹腔镜手术的开展，胃节段切除术淋巴结清扫范围可扩大至Dl+10但也有部分临床研究报道，对高危患者行D2淋巴结清扫14,17,18。近年来，前哨淋巴结导航手术(sentinellymphnodenavigationsurgery,SNNS)已应用于FPG中16。术中前哨淋巴结转移的快速检测可以减少不必要的淋巴结清扫并缩小手术范围。但由于胃淋巴回流复

10、杂以及胃癌淋巴节具有跳跃转移等特点，SNNS可能出现假阴性结果，其临床应用仍有待进一步研究。笔者认为，胃节段切除术中的淋巴结清扫应注意以下几个方面：(I)术前通过CT检查，评估是否存在淋巴结转移；(2)参照日本胃癌治疗指南中Tl期淋巴结清扫要求，根据肿瘤部位、病理类型及病灶大小进行Dl或Dl+淋巴结清扫；（3）术中需行快速病理检查，确定是否存在淋巴结转移。此外，有条件的中心可以开展SNNS的相关临床研究。四、胃节段切除术中血管与神经保留胃节段切除术后残胃血运情况是决定手术安全性的重要因素。不同文献报道，胃节段切除术淋巴结清扫范围及手术方式各异，目前对胃周血管保留范围尚无统一认识。在多数临床研究

11、中，术中通过保留胃右血管及胃网膜右血管来保障远端胃壁血运。考虑胃壁切除范围及胃小弯侧淋巴结清扫要求，胃左血管一般不予保留11,13,17,18。近端胃及贲门血运通过保留胃后血管的贲门支及膈下血管供应，术中应注意保护14。目前，胃节段切除术中迷走神经保留与否还存在一定争议。有文献报道，胃节段切除术中未行迷走神经保留的患者，术后均存在不同程度胃排空障碍17,18。但也有学者认为，迷走神经的保留会影响淋巴结清扫的彻底性，同时对于术后远期残胃动力的改善作用不大19J保留迷走神经的肿瘤学安全性与远期疗效，有待后续研究证实。五、小结保留贲门的胃节段切除术可以改善患者术后食管反流症状、提高生活质量，在部分早

12、期胃痛的手术治疗中具有潜在优势。但是作为一种研究性的手术方式，胃节段切除术标准与规范性仍有待进一步完善。外科医生在临床实践中应提高对胃节段切除术的认识，严格掌握其适应证。期待通过多中心合作，开展大样本的临床研究，以提供更高级别的临床证据。附参考资料：早期胃癌保功能手术的治疗进展随着健康观念的推广和胃镜检查技术的提高，我国早期胃癌的检出率逐渐提高。早期胃癌具有良好的预后和较长生存时间，提高早期胃癌患者术后的生活质量是胃癌研究的重要方向之一。在确保肿瘤根治性切除的前提下，保留部分残胃功能的保功能手术已成为早期胃癌治疗的热门话题。早期胃癌保功能手术主要包括节段胃切除术、近端胃切除术、局部胃切除术等。

13、笔者总结了近年来国内外在保功能胃切除手术方面的研究进展以及本中心的临床实践经验，旨在为临床外科医生更好地开展此类手术提供参考。目前全球范围内胃癌的发病率居第5位，病死率居第4位1。近年来，随着我国健康观念的推广和胃镜检查技术的提高，早期胃癌检出率逐渐提高2.早期胃癌的预后明显好于进展期胃癌，其5年生存率超过90%3。因此，在确保肿瘤根治性切除的前提下，保留部分残胃功能的胃切除手术（简称“保功能胃切除手术“，functionpreservinggastrectomy,FPG）正逐渐成为早期胃癌治疗的关注焦点。根据中国胃癌保功能手术外科专家共识（2021版）中的定义，FPG是指在保证肿瘤根治性切除

14、的前提下,通过缩小手术范围和合理选择重建方式,最大限度地保留胃的功能。FPG最初源自胃溃疡的外科治疗。20世纪50年代，NiSSen5首次使用节段胃切除术来治疗高位胃恶性病变，保留了胃窦和幽门。此后，日韩学者开始应用FPG来治疗早期胃癌,目前，公认的FPG的三大核心要素包括：减少胃切除范围、保留幽门及保留迷走神经。从更广泛的角度来看，任何损伤控制性手术方式，在确保肿瘤根治的前提下，无论是从减少胃切除范围还是保留胃的重要结构和生理功能，都可以被视为FPGFPG主要包括：节段胃切除术、近端胃切除术、胃局部切除术等；也有研究者认为内镜下切除也是FPG,包括内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术，这些内镜下

15、切除术适用于部分CTlNo肿瘤，但需严格把握适应证，同时关注其切缘情况以及可能的淋巴结转移问题；此外，前哨淋巴结导航手术已在临床实践中应用于早期胃癌，而且在胃功能保留、控制切除范围等方面取得了一定进展，己有了前瞻性研究结果支持9-10。前哨淋巴结的概念有望为早期胃癌患者选择个体化、FPG提供更多理论支持。现结合国内外有关不同FPG手术的最新研究进展以及笔者所在医疗中心的实践经验来详细阐述和讨论FPG的效果及面临的主要问题，旨在为临床外科医生更好地实施FPG提供参考。1节段胃切除术节段胃切除术是指同时保留幽门和贲门的胃环周切除手术,其中最典型的手术方式是保留幽门胃切除术，它是指保留包括胃上部1/

16、3和幽门及部分胃窦的胃切除。在第3版日本胃癌治疗指南11中首次将保留幽门胃切除术列为早期胃癌可选择的手术方式之一,1.1 保留幽门胃切除术的适应证目前公认的早期胃癌行保留幽门胃切除术的适应证包括：临床评估为CTlNO的早期胃癌，且肿瘤位于胃中部1/3,病灶下缘距离幽门4cm（肿瘤下缘距离下切缘2cm,下切缘距离幽门管至少2cm）12。此外，日本有研究者13指出，对于侵犯胃上部1/3的早期胃癌，如果满足以下条件也可以考虑进行保留幽门胃切除术：肿瘤近端边界距离食管胃结合部3cm,肿瘤远端边界距离幽门4cm。1.2 保留幽门胃切除术的淋巴结清扫在淋巴结清扫方面，保留幽门胃切除术的Dl淋巴结清扫范围包括No.l、3、4sb、4d6和7组淋巴结。根据第6版日本胃癌治疗指南14J