甘肃省养老机构服务合同示范文本模板.docx

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1、附件合同编号：甘肃省养老机构服务合同示范文本甘肃省民政厅甘肃省市场监督管理局1.本合同文本为示范文本，由甘肃省民政厅、甘肃省市场监督管理局共同制定。2 .全省养老机构和服务对象可参照本示范文本签订服务合同，也可在有关法律法规、规定范围内结合实际情况调整使用，或者签订补充合同。3 .本示范文本所称养老机构，是指依法办理登记，为老年人提供全日集中住宿和照料护理服务，床位数在10张以上的机构。养老机构包括营利性养老机构和非营利性养老机构。营利性养老机构办理备案，应当在收住老年人后10个工作日以内向服务场所所在地的县级人民政府民政部门提出。非营利性养老机构办理备案，应当在收住老年人后10个工作日以内向

2、登记管理机关同级的人民政府民政部门提出。4 .养老机构应当就合同重大事项对老年人及其家属或其担保人（或监护人、紧急联系人）尽到提示义务。老年人及其家属或担保人（或监护人、紧急联系人）等应当审慎签订合同，注意查看、了解养老机构的经营资质、收费情况和服务质量，在签订本合同前，要仔细阅读合同条款，特别是审阅其中具有选择性、补充性、修改性的内容，注意防范潜在的风险。5 .当事人应当结合具体情况选定本示范文本的选择性条款，划线处应当以文字形式填写完整。文中“口”中选择内容，以划“J”方式选定；对于实际情况未发生或双方当事人不作约定时，应当在文中“口”中以划“X”，以示删除。6 .当事人可以针对合同中未约

3、定或约定不明确的内容，根据养老服务内容的具体情况在相关条款后的空白处中进行补充约定，也可以另行签订补充协议，补充协议内容不得与主合同条款冲突，且补充的内容不得减轻或者免除应当由养老机构承担的责任。7 .当事人可以根据实际情况决定本合同原件的份数，并在签订合同时认真核对，以确保各份合同内容一致；在任何情况下，各方当事人都有权持有至少一份合同原件。8 .本合同约定了各方的民事权利义务关系，因产生的纠纷，各方可依据中华人民共和国民法典和本合同的约定协商解决,也可以通过诉讼或仲裁解决。甲方（养老机构）：名称：证件类型：口营业执照民办非企业单位法人登记证书统一社会信用代码：机构备案号:通信地址：邮编：机

4、构电话：机构邮箱：法定代表人：联系电话：（务必填写真实有效的通讯地址和联系方式，因填写的信息有误，应承担相应的法律后果）乙方（入住老年人）：姓名：性别：民族：国籍：证件类型：口居民身份证口护照口港澳居民来往内地通行证口台湾居民来往大陆通行证证件号码：户籍所在地：邮编：家庭住址：邮编：手机号码：电子邮箱：（务必填写真实有效的通讯地址和联系方式，因填写的信息有误，应承担相应的法律后果）丙方：口监护人口付款义务人口连带责任保证人口联系人口代理人口其他丙方为个人的：姓名：性别：国籍：与乙方关系：手机号码：电子邮箱：证件类型：口居民身份证口护照口港澳居民来往内地通行证台湾居民来往大陆通行证证件号码：户籍

5、所在地：邮编：经常居住地：邮编：工作单位：联系电话：单位地址：邮编：通信地址：丙方为单位的：单位名称：法定代表人（或负责人）：通讯地址：邮编：联系人：联系电话：传真号码：电子邮箱：（若乙方属于限制民事行为能力或者无民事行为能力的入住老年人，须由监护人签字确认。务必填写真实有效的通讯地址和联系方式，因填写的信息有误，应承担相应的法律后果。）根据中华人民共和国民法典中华人民共和国老年人权益保障法养老机构管理办法等有关法律、法规的规定，甲方、乙方、丙方本着平等、自愿、公平、诚实守信的原则，经友好协商，就甲方为乙方提供养老服务事宜达成一致，签订本合同，供各方遵照履行。第一条乙方入住的条件及程序1 .乙

6、方入住条件（I）无精神疾病、无传染性疾病；（2）无其他不适宜入住的情形：o2 .入住程序2.1 乙方、丙方应当向甲方提交各自的有效身份证件的复印件。丙方系单位的，须向甲方提交有效注册登记证照材料的复印件（加盖公章）、法定代表人/负责人及联系人的身份证件复印件。乙方应当向甲方提交授权委托书。上述材料作为本合同的（附件1）。2.2 乙方和丙方必须如实向甲方提供信息资料，如实告知乙方健康状况、用药情况及过往病史，如实填写入住登记表（附件2）。2.3 乙方、丙方在签订本合同时，还应当阅读综合告知书（附件3）并签字，作为本合同组成部分。2.4 乙方、丙方应当按体检报告项目说明（附件4）的内容向甲方提供乙

7、方在本合同签署前30日内在本省范围内二级甲等以上级别医院进行体检的体检报告。2.5 老年人能力综合评估。甲方应根据国家标准老年人能力评估规范（GB/T42195-2022）,入住登记表和体检报告等，对乙方的身体状况进行能力综合评估，确定乙方的综合能力等级为（在下面的选项中，选中的打不选的打义）：口0级能力完好1级能力轻度受损（轻度失能）口2级能力中度受损（中度失能）口3级能力重度受损（重度失能）口4级能力完全丧失（完全失能）乙方、丙方认可甲方进行的评估结果，评估结果作为本合同的附件（附件5）。第二条服务内容及标准1 .甲方按照约定向乙方提供生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等服务。甲方提供

8、的服务应当符合法律法规规章和国家强制性标准养老机构服务安全基本规范（GB38600-2019）要求，并尽可能执行相关国家、行业和地方推荐性标准。2 .经甲方与乙方或丙方商定，甲方向乙方提供的护理等级和服务项目详见本合同护理等级与服务项目（附件6）3 .在本合同履行过程中，乙方或丙方如果选择护理等级与服务项目以外的其他服务项目，经当事人协商一致后另行签署书面补充协议确定。4 .在本合同履行过程中，甲方每年定时对乙方进行一次老年人能力综合评估。如乙方身心状况发生变化，需要变更照料护理等级的，甲方应当及时重新进行老年人能力综合评估。甲方确定或者变更乙方照料护理等级，应当经乙方、丙方同意。乙方、丙方同

9、意变更照料护理等级的，应当签署变更事项确认表（附件7）o乙方、丙方对重新评估结果有异议的，可与甲方协商进行复评，根据复评结果，仍需要调整乙方相应的照料护理等级、服务内容和服务费用的，乙方、丙方应当签署变更事项确认表。第三条服务地点及设施1 .甲方为乙方提供养老服务的地点为：（写明养老机构的具体门牌号）。2 .甲方经营场所性质（在下面的选项中，选中的打J,不选的打X）：口自有产权口租赁（租赁期限自年月日至年月B）o3 .乙方或丙方为乙方选择入住的房间类型为（在以下几种情况中选择一种）：口单间口双人间口三人间口多人间（四人及以上，含四人）口其他（套房）O4 .乙方或丙方为乙方选择的具体房间床位为：

10、。5 .乙方或丙方基于正当理由要求调整房间的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。若因房间变化，需要相应调整费用的，应由各方协商一致书面确认后调整，如各方不能达成一致书面确认，则仍依本合同约定房间履行。6 .甲方提供的服务设施除了住宿的房屋，还包括房间内生活起居必要的基础设施及公共设施，具体明细见设备设施清单（附件8）。第四条收费标准及费用支付方式1 .甲方的收费标准和调整应遵守养老机构服务收费管理的相关规定，预收费应当按照国家规定和甘肃省单用途预付消费卡管理条例实施细则（试行）要求执行，不得违规收取大额预付费、向服务对象兜售保健品，不得以许诺还本付息或者给予其他投资回报、虚假夸大宣传、承诺明显

11、低于市场价入住、折扣返利等与事实不符的条件诱导乙方或丙方交纳费用。2 .甲方提供的各种服务项目的收费标准和收费依据应在养老机构内公共区域显著位置进行公示，或以方式（养老机构网站、政府部门有关网站等）进行线上公示，具体明细见服务项目及收费标准（附件9）。3 .根据乙方、丙方入住时所选择的房间、照料护理等级及服务项目，各方共同确认，乙方入住甲方需支付的养老服务总费用为元/月（大写：元整），预收养老服务费周期最长不得超过12个月。其中：（1）床位费：元/月；（2）护理费：元/月；（3）膳食费：元/月；（4）其它费用：o4 .费用按第种方式支付：（1）按季度支付（每季度第一个月的日前支付当季费用）；（

12、2）按月支付（每月日前支付下一个月费用）。（3）其它：o5 .试住期按以上标准，根据实际入住天数结算费用，不足一天的按一天计算。6 .甲方指定的专用资金存管账户信息如下（该账户应符合甘肃省单用途预付消费卡管理条例实施细则（试行）规定要求）：户名:开户银行：账号：7 .乙方或丙方指定的付款账户信息如下：户名:开户银行：账号：8 .本合同签署生效后日内，乙方或丙方应向甲方支付入住保证金，保证金金额为：元（大写：元整）,入住保证金最多不得超过该老年人月床位费的12倍。9 .该保证金可用于抵扣乙方或丙方欠付的养老服务费用、违约金、赔偿金以及出现突发情况救治时需支付给医院的押金及相关费用等。10 .入住

13、保证金被抵扣或者扣除后，乙方或丙方应当在收到甲方通知后日内补足。11 .甲方不得将保证金挪作他用，在合同到期或合同提前终止、解除时，扣除应结清的相关费用后应于日内返还至乙方或丙方账户。12 .乙方接受甲方除本合同约定外的其他服务项目的，应根据甲方公示的收费标准或者补充合同的约定交纳费用。13 .预收服务费用及入住保证金不计利息。14 .甲方按照约定在合同签订后日内向乙方或丙方提供个人费用明细表，乙方或丙方应签字确认。乙方或丙方如有异议，可在收到个人费用明细表后7日内书面提出，甲方应做出书面说明。对于双方无争议费用金额应按照本合同约定时间支付，乙方或丙方不得以异议费用为由拒绝支付其他费用，否则按

14、本合同第十条第四款约定处理。15 .乙方、丙方共同承担向甲方支付本合同约定价款的义务。16 .甲方在收到款项后应向付款人开具等额的合法收费发票或收据。17 .乙方因就医或者其他原因不在甲方入住，但是应乙方、丙方的要求保留房间或者床位的，应当向甲方支付床位费。18 .乙方因公共卫生突发事件被采取隔离措施的，所发生的隔离费用按照乙方被隔离的原因确定。在此情况下乙方在甲方外隔离，甲方为其保留床位的，床位费由乙方承担。如果乙方被隔离是由于甲方原因所致，则隔离费用全部由甲方承担，在此情况下乙方在甲方外隔离，甲方为其保留床位的，床位费由甲方承担。第五条合同期限及期满的处理1 .经协商，确定本合同期限为一年

15、，自一年月日起至年一月日止。其中，试住期为日，自年月日起至年月日止（原则上不超过15日）。2 .乙方自签署本合同的次日起，有7天冷静期，冷静期期间，在未入住机构的情况下，有权无条件解除本合同，乙方经与甲方以口书面电子邮件口短信口微信口其他方式确认退费申请后，甲方应于5日内一次性返还全部预付费用。3 .合同期满前30日，乙方可申请续签合同，也可由丙方代为申请续签。4 .续签的养老服务合同内容应当由甲方、乙方和丙方协商确定。5 .如果乙方或丙方未在合同期限届满前30日提出续签合同，或者乙方或丙方虽在合同期限届满前30日提出续签合同申请，但各方未就合同续签达成一致，乙方应于合同到期后日内搬离甲方，办理离院手续并结清所有费用。第六条甲方权利及义务1 .甲方权利1. 1有权按照本合同约定收取相关费用。1.2有权依法依规并合理的制订、修改甲方的规章制度并按照公示的规章制度对乙方进行管理，且该规章制度应作为本合同附件。1.3 有权拒收不适合乙方身体状况的食品、非医嘱药品及具有危险性的物品。1.4 乙方出现机能进行性衰退、认