附录A疟疾病例流行病学个案调查表、疟疾病例个案流调报告框架.docx

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1、附录A（资料性）疟疾病例流行病学调查与溯源A.1目的为有效应对和控制疟疾疫情，掌握疟疾疫情的传播途径、感染来源、高危人群及其分布特征，通过调查和分析，及时发现和控制疟疾疫情的流行，减少病例的发生和传播，同时指导临床诊断和治疗以及健康教育提高公众健康意识。A.2调查准备由疾病预防控制机构、基层医疗机构和乡镇（社区）村（居委会）等相关人员组成调查组，明确各自职责和任务。A.3流行病学调查对确诊的疟疾病例进行详细调查，包括个人信息、旅行史、居住史、接触史、蚊虫叮咬史、既往病史、既往治疗史、临床表现、诊断结果和治疗情况等。A.4溯源调查A.4.1病例来源追踪：根据病例的旅行史和蚊虫叮咬史，追踪可能的感

2、染来源，包括境外感染地、国内感染地等,并根据调查结果进行病例分类。1.1.1 4.2传播链分析:结合病例调查和环境调查结果,分析疟疾的传播链,确定关键环节和风险因素。A.5总结报告根据流调结果填写流行病学个案调查表（附录B）,并录入中国疾病预防控制中心寄生虫病防治信息管理系统。对调查工作进行总结，按照疟疾病例个案流调报告（附录C）形成调查报告。附录B（资料性）疟疾病例流存病学个案调查表编号：8.1 病例基本情况1.1.2 1.1患者姓名：1.1.3 1.2身份证号：1.1.4 联系电话：1.1.5 年龄：周岁；1.1.6 性别：男女；1.1.7 户籍所在地（请详细注明行政村/居委会、自然村/居

3、民组名称）：省市县（市、区）乡（镇、街道）（如为境外，国籍：）;1.1.8 现住址（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）：省市县（市、区）乡（镇、街道）。8. 1.8现住址GPS坐标：1 .2本次发病、诊断和报告情况8 .2.1主要临床表现（可多选）：发热发冷出汗头痛腹泻；其他（请描述一）B.2.2有无并发症：有无，如无请跳转至B.2.4项；B.2.3主要并发症：脑损害ARCS休克溶血严重肾损害肺水肿严重贫血酸中毒肝损害胃肠损害其他（请描述）;B.2.4发病日期：一年一月一日；B.2.5发热情况：持续发热隔天发热发热间隔时间不规则B.2.6病情程度：轻（门诊治疗）重（住院治疗）危重（

4、有昏迷等凶险症状）B.2.7发病地点（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）：省市县（市、区）乡（镇、街道）；（如为境外，填国家或地区名：.）。B.2.8镜检结果：未做阴性间日疟原虫恶性疟原虫三日疟原虫卵形疟混合感染；其他B.2.9RDT检测结果（请注明RDT生产厂家：产品批号：）未做阴性阳性恶性疟原虫；其他B.2.10开展实验室检查单位：该单位属于：个体医生村卫生室乡镇卫生院县级医疗机构县级疾病预防控制机构地市级医疗机构地市级疾病预防控制机构省级医疗机构省级疾病预防控制机构其它B.2.11初次就诊单位：该单位属于：个体医生村卫生室乡镇卫生院县级医疗机构县级疾病预防控制机构地市级医疗机

5、构地市级疾病预防控制机构省级医疗机构省级疾病预防控制机构其它B.2.12初次就诊时间：年月日；B.2.13初次就诊诊断结果：疟疾其他疾病；B.2.14诊断日期：年月日；B.2.15诊断单位：该单位属于：个体医生村卫生室乡镇卫生院县级医疗机构县级疾病预防控制机构地市级医疗机构地市级疾病预防控制机构省级医疗机构省级疾病预防控制机构其它B.2.16病例诊断分类：疑似病例临床诊断病例确诊病例带虫者；B.2.17病例报告时间：年月日；8. 2.18报告单位：该单位属于：个体医生村卫生室乡镇卫生院县级医疗机构县级疾病预防控制机构地市级医疗机构地市级疾病预防控制机构省级医疗机构省级疾病预防控制机构其它8.2

6、. 19病例发现途径：患者就医（常规发热病人血检、患者自述等）；主动病例侦查（疫点传染源筛查、病例线索调查/同行人员筛查等）：B.2.20实验室复核情况（请注明实验室名称：）B.2.20.1镜检复核结果：阴性；间日疟；恶性疟；三日疟；卵形疟；混合感染（请注明虫种：）;其他B.2.20.2PCR复核结果（请注明实验室名称：）阴性；间日疟；恶性疟；三日疟；卵形疟；混合感染（请注明虫种：）;其他B.3本次治疗情况B.3.1G6PD检测结果：未检测检测（A缺乏B不缺乏）B.3.2服用抗疟药物名称：氯噗加伯氨嗟青蒿素类复方青蒿素类注射剂型其他（请注明药物名称：）不知道；B.3.3是否住院治疗：是否；B.

7、3.4获取药物频次：每天取药一次性取药其他方式；B.3.5获取药物机构：个体医生村卫生室乡镇卫生院县级医疗机构县级疾病预防控制机构地市级医疗机构地市级疾病预防控制机构省级医疗机构省级疾病预防控制机构其它8. 3.6第一次服药时间：年月日；9. 3.7最后一次服药时间：年月日；10. 3.8服药天数：天。11. 3.9是否正规治疗：是否；8. 3.10治疗单位：,该单位属于：个体医生村卫生室乡镇卫生院县级医疗机构县级疾病预防控制机构地市级医疗机构地市级疾病预防控制机构省级医疗机构省级疾病预防控制机构其它B.4既往病史和治疗情况（如曾患过疟疾，请填写以下选项）B.4.1上次发病情况：上次患病时间;

8、患病/诊断地点：;诊断结果：间日疟：恶性疟；三日疟；卵形疟；混合感染（请注明虫种：）其他B.4.2上次抗疟治疗药品：氯啜加伯氨瞠青蒿素类复方青蒿素类注射剂型其他（请注明药物全称：）不知道；B.4.3上次使用药物天数：天；8. 4.4上次是否休根治疗：是否。B.5感染来源调查8. 5.1发病前1月内是否有境外居留史：是否；8.1.1.1 过去1年内否有境外居留史（恶性疟、三日疟）：一是否；如否，请跳转至B.5.6项8. 5.1.2过去3年内否有境外居留史（间日疟、卵形疟）：是否。如否，请跳转至B.5.6项B.5.2境外居留地点：（国家或地区）B.5.3外出事由：务工（工种：）旅游公务经商探亲访友

9、其它（注明：）B.5.4境外疟疾患病情况：是否；B.5.5预防措施B.5.5.1出境前是否采取预防性服药：是否；如采取预防服药（请注明药物名称、剂量和疗程）：B.5.5.2境外居留期间是否使用驱避剂:是否;B.5.5.3境外居留期间是否使用蚊帐：是否；B.5.5.4境外居留期间是否预防服药：是否；B.5.5.5境外居留期间采取的其他预防措施：B.5.6发病前2周内是否有境内其他流行区居留史：是否，如否请跳转至B.5.88. 5.7境内其他流行区居留地点：省市县（市、区）乡镇行政村自然村居住时间：一天；B.5.8发病前2周内是否有输血史：-是否B.5.9近1月内家庭成员或来访亲友是否有人发热：是

10、否B.5.10本次感染可能来源：一本地感染；（A.本县感染；B.省内外县感染；C.外省感染；）境外感染8. 5.11病例分类：本地原发病例；输入病例；其他（A.输入继发病例；B.复发病例；C.非蚊传疟疾病例）B.6病例随访情况B6.1是否全程服药：是（如是请跳转至6.3）否B.6.2未全程服药的原因：B.6.3是否出现药物不良反应：是否如是，请注明具体药物不良反应情况：B.6.4治疗效果：痊愈未痊愈（请注明情况：）死亡（请注明死亡日期:）B.6.5若病例为住院病人，总住院天数天；B.6.6随访日期：一年一月一日；8. 6.7随访人员：B.7注意事项B.7.1请在应选项的数字或字母处打“J”；B

11、.7.2本表编号由县疾控中心统一编排，仅做为保存和查阅资料使用；B. 7.3B.4.1、B.4.2、B.4.3、B.4.4”项中“上次”指本次患病前最近一次患疟疾；2.7. 4B.6病例随访情况”部分是在病例全程治疗结束后回访调查；B.7.5根据工作需要，将适时对本表进行调整。调查单位:调查人员:调查日期:附录C（资料性）疟疾病例个案流调报告框架C.1病例基本情况病人姓名、性别、年龄、户籍和现住址、工作单位、联系电话等。C.2发病与治疗情况C.2.1发病和就诊情况就诊过程，发病-就诊时间，就诊-确诊时间，诊断方法和结果。C.2.2治疗情况门诊或住院治疗，治疗药物和疗程等。C.2.3病例报告报告时间和虫种。C.3个案流调情况C.3.1境外旅居史如有，详细描述具体国家、出入境时间、境外发病和治疗情况。C.3.2其他与疟疾传播有关情况发病前疟疾流行区居住史、既往疟疾史、输血史等,如有详细描述具体地点和往返时间。C. 3.3排除本地感染证据资料居住地媒介、疫情和传播条件等。D. 3.4病例判定及依据境外感染依据和排除本地感染依据。