医院《日间诊疗病历书写基本规范》(试行).docx

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1、医院日间诊疗病历书写基本规范（试行）为贯彻落实国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见（国办发（2015）38号）、国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发（2015）70号）、关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知（国卫医函（2016）306号）、国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心日间手术管理导则（2016版征求意见稿）以及中国医院质量安全管理（第2-25部分：患者服务日间手术）（2018年团体标准）等文件规定，为进一步加强日间诊疗质量管理，提高日间诊疗病历书写质量、提高工作效率，依据原卫生部病历书写基本规范（2010年）及国家卫健委医疗质量安全核心制度要

2、点（2018年）等文件，制定日间诊疗病历书写基本规范（试行）。第一章定义及规范第一条日间诊疗是指临床诊断明确的患者，按照诊疗计划在入院1日（24小时）内完成计划性诊疗并经短暂观察后出院的一种住院模式，包含手术、操作或其他相关内科治疗，不包括门诊手术。因病情需要延期出院的特殊病例，住院时间不超过48小时。第二条日间诊疗病历是医务人员在日间手术、日间化疗等诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。第三条日间诊疗病历分为日间手术病历和日间非手术病历两类。第四条日间诊疗病历书写规范原则上依据原卫生部2010年病历书写基本规范以及国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心日间手术管理导则

3、（2016版征求意见稿），可以使用专科化制式病历。日间诊疗病历不包括非计划性的24小时内入出院或24小时内入院死亡病历。第二章日间诊疗病历书写基本要求第五条日间诊疗病历内容包括住院病案首页、日间诊疗入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表，手术风险评估表、手术记录或有创操作记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录及评估表，出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单等相关内容。第六条日间诊疗入出院记录应参照病历书写基本规范24小时内入出院记录的书写要求，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱（重点阐述注意事项、复

4、查时间等）、医师签名。（1）日间诊疗入出院记录的病史应记录患者主要症状的特点、发病时间、主要伴随症状、诊断经过以及重要的既往史、个人史、过敏史等。重点记录术前应完成的各类检查检验结果、手术医师及麻醉医师术前评估结果、术前准备及注意事项告知内容等。(2)日间手术病历诊疗经过应当包括手术医师术前查看患者、麻醉医师术前访视、术前禁食、肠道准备、各类知情同意书签署等情况；记录手术名称、手术方式、病理检查、术后应注意观察的重要事项等内容；术后首次病程记录及参加手术医师对患者病情观察及处置情况等。术后首次病程记录也可单独书写。(3)日间非手术病历诊疗经过应当包括接受治疗前准备情况，医师查看患者情况、各类知

5、情同意书签署等情况；主要操作或治疗的名称、时间、具体的操作或治疗内容、操作或治疗后的注意事项及重点观察事项等。(4)出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断、出院评估等。日间手术患者可使用PADS评分量表、日间手术患者出院评估表(见附件1、2),各医疗机构可根据实际情况对内容进行选择和增减。(5)出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、复查时间、随访计划等。出院注意事项应具体明确，注明发生特殊情况的应急处理措施，联系电话等；随访计划应明确首次及后续随访安排,委托其他医疗机构随访的应在随访计划中说明。(6)日间诊疗入出院记录、入院/术前及出院评估记录等病历资料应由主管医

6、师审核签字。患者及主管医师应当获得医疗机构医务部门的授权。第七条日间手术记录应当由术者书写，反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名。日间诊疗期间进行有创性操作时，应当在操作完成后即刻书写相应的操作记录。手术记录及有创操作记录应当符合原卫生部病历书写基本规范要求。第八条日间诊疗病历实施非局部麻醉者，应当包含手术风险评估表、麻醉术前访视记录、麻醉记录单、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录。书写要求应当符合病历书写基本规范。第九条进行手术、操作或特殊治疗者，日间诊疗病历中应当包含手术知情同意书、麻醉同意书、输血治

7、疗知情同意书、特殊检查及特殊治疗同意书等。书写及签署要求应当符合病历书写基本规范。第十条医嘱单可以仅开具临时医嘱单，应当符合病历书写基本规范中相关要求。第十一条日间手术病历应当包含术前小结及术前讨论相关内容，依据医疗质量安全核心制度要点释义，除急诊手术外，所有住院患者实施手术前必须进行术前讨论，可以根据实际情况开展手术组讨论或医疗团队讨论等形式，术者必须参加术前讨论。第十二条日间诊疗患者出院评估不符合出院标准，或有其它原因延迟出院者，预计超过24小时不足48小时者，在日间诊疗入出院记录中书写延长原因、症状体征变化及相应处置治疗等内容。日间诊疗患者延迟出院超过48小时者，将日间诊疗病历转为普通住院病历，无需重新书写入院记录，但需要另页书写病程记录，首个病程记录内容应包括本病例特点、目前情况、转为常规住院的原因、目前诊断及依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名等。如病情需要转往其他科室，应按照原卫生部病历书写基本规范转出记录、转入记录的书写要求执行。第十三条日间诊疗患者入院前的门诊病历应按照病历书写基本规范要求书写，在门诊完成的日间诊疗相关内容，应当在门诊病历中记录。