湖北职业健康检查机构备案申请表.docx

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1、附件1职业健康检查机构备案申请表申请单位名称（公章）：填表日期：年月日湖北省卫生健康委员会制填写说明1 .本申请表由申请单位填写后报受理部门。2 .填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。3 .单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4 .“申请检查项目类别”一栏按职业健康检查机构申请的检查类别在“口”内打J。5 .本申请表一式一份、双面打印，此表及所附资料全部使用A4纸打印或复印并加盖公章。职业健康检查机构备案申请表申请单位名称单位性质申请单位地址邮政编码医疗机构执业许可证号放射诊疗许可证号法定代表人职务/职称身份证号单位联系人联系电话申请检查项目类别1.接触粉尘类口2.接触化

2、学因素类口3.接触物理因素类4.接触生物因素类口5.接触放射因素类口6.其他类（特殊作业等）所附资料清单 1.医疗机构执业许可证（涉及放射检查项目的还应当具有放射诊疗许可证）及副本（复印件）； 2.具有相应的职业健康检查场所的证明； 3.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员； 4.至少具有1名取得职业病诊断资格，具有中级以上专业技术职务任职资格，从事职业健康检查相关工作三年以上，熟悉职业卫生和职业病诊断相关标准的执业医师；口5.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备； 6.职业健康检查质量管理制度有关资料； 7.备案的职业健康检查项目详细说明

3、； 8.具有与职业健康检查信息报告相应条件的证明资料； 9.开展外出职业健康检查提交开展外出职业健康检查备案表。属地县级以上地方卫生健康主管部门意见（签署初核意见）（公章）年月日本单位保证上述资料属实。申请单位法定代表人：申请单位：（签章）（公章）年月日年月日职业健康检查机构备案申请材料具体要求一、总体要求（一）申请材料应合法、完整、规范，真实、有效，并提供申请材料目录。（二）申请单位应按照申请表的填表要求逐项规范填写，经法定代表人签字确认，并加盖申请单位公章。（三）申请资料统一使用A4幅面、纵向左侧装订；均一式两份，一份交委审批办，一份由申请单位留存。二、具体要求（一）医疗机构执业许可证（涉

4、及放射检查项目的，还应当提交放射诊疗许可证）及副本（复印件）。1 .医疗机构执业许可证应体现具有与备案开展职业健康检查项目相适应的诊疗科目情况，包括但不限于内科、外科、耳鼻喉口腔科、眼科、皮肤科、影像科（B超、心电图、放射科）、检验科等。2 .放射诊疗许可证应体现备案开展职业健康检查项目所需的放射诊疗设备许可情况，包括外出职业健康检查设备。（二）具有相应的工作场所证明材料。提交工作场所产权证明或者租赁合同等复印件；工作场所平面布局图和实景图，包括职业健康检查场所、候检场所和检验室等所需工作场所的布局和面积说明（建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米）。（三）具有与

5、备案开展的职业健康检查类别及项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员证明资料。1.提交职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表（表1）。具体要求见职业健康检查机构申请备案医疗卫生技术人员配置要求（附录1）O表1职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表姓名性别出生年F学历职务/职称所在科室从事专业工作年限取得职业病诊断医师等相关资格证书日期培训情况备注注：备注一栏填写职业健康检查主检医师、公共卫生执业医师、体格检查医师、五官科医师、眼科执业医师、心电图检查医师、肺功能检查医师、放射阅片医师、B超检查医师、听力检查医师、实验室检测人员、护士、技术负责人、质量负责人、授权签字人、

6、审（校）核人、内审员、质量监督员、职业卫生监测信息报告员等，上表所填专业人员对应的从事工作应具备相应从业资格，并为本机构正式在岗职工，相关医（护）师在本机构注册径记，第一执业地点在本机构。2.提交相关医疗卫生技术人员医（护）师执业证书、专业技术职务资格证书。劳动关系证明（劳动合同或其他在职证明等）复印件；社保或住房公积金缴存证明材料（需相关管理部门盖章）复印件；退休人员应提供退休证。3 .主检医师、技术负责人、质量负责人、质量监督员、档案管理员、职业卫生监测信息报告员、仪器设备管理员和授权签字人等关键岗位人员应有相关任命文件。4 .主检医师应同时提供从事职业健康检查相关工作三年以上工作经历证明

7、材料。技术负责人、质量负责人应参加职业健康检查、职业病诊断等相关培训依据。（四）至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师有关资料。提交在本机构注册的执业医师资格证书和与申请备案的职业健康检查类别相适应的职业病诊断医师资格证书复印件。（五）具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备证明资料。1.提交职业健康检查仪器和设备清单（表2）,具体要求见职业健康检查机构主要仪器设备配置要求（附录2）。表2职业健康检查仪器和设备清单序号仪器、设备名称型号数量用途是否计量检定或校准并在有效期内工作状态购置日期备注口是否不需要注：列出与所申请备案职业健康检查项目相应的仪器设备（包括外出职业健康检查

8、设备），如有协议委托仪器设备，应在备注栏说明。2 .所有仪器设备应提供购置凭证。外委项目涉及仪器设备应当提交在省质控中心备案的生物材料检测项目委托协议或合同、相关资质证明（仅限可外委项目）。3 .有强制检定要求的所有仪器设备，提交计量检定证书复印件；无计量检定规程的仪器应有自行校验的记录。（六）职业健康检查质量管理制度有关资料。提交本机构制定的职业健康检查质量管理制度清单（表3）,并附上制度文本。表3职业健康检查质量管理制度清单机构名称序号质量管理制度名称是否制订1职业健康检查质量管理体系文件（包括质量方针、组织机构图、部门设置及职能、人员岗位职责、工作流程图、仪器设备一览表、人员一览表、技术

9、负责人和质量负责人任命书等）是否2职业健康检查的委托、要求或合同审核规程是否3职业健康检查含外出职业健康检查工作程序口是否4职业健康检查报告管理规程是否5疑似职业病、职业病报告规程是否6工作人员培训规程是否7职业健康检查质量控制规程是否8职业健康检查档案管理规程是否9实验室管理规程是否10专用章使用管理规程是否11振动作、也职业健康检查规程口是否12放射工作人员职业健康检查规程是否13粉尘作业人员职业健康体检规程口是否14高温作业人员职业健康体检规程是否15有机溶剂作业人员职.业健康体检规程（至少包括苯、正己烷、三氯乙烯、汽油等常见有几溶剂）是否16噪声作业人员职业健康体检规程是否17机动车驾

10、驶员体检规程是否18重金属作业人员职业健康体检规程（至少包括铅、汞、锌、镉等常见重金属）是否19所有仪器设备操作规程是否20职业健康监护记录格式一览表：疑似职业病报告/告知卡职业禁忌告知卡职业健康检查汇总表报卡用人单位领取职业健康检查结果签收劳动者领取职业健康检查表签收职业健康检查信息表放射工作人员职业健康检查信息表现场职业卫生调查表职业健康检查资料汇总表等。是否21.22注：以上所列只是职业健康检查机构备案的基本制度文件。职业健康检查机构应根据工作实际及申请备案的检查类别及项目，按照相关法律法规和标准要求制定相应质量管理制度，并确保落实到位，职业健康检查机构可根据本机构制定的质量管理制度内容

11、对上表制度名称进行相应增加O七）备案的职业健康检查项目详细说明。提交本机构备案的职业健康检查项目清单（表4）表4备案的职业健康检查项目清单机构名称类别项目名称接触粉尘类口1.游离二氧化硅粉尘（结晶型二氧化硅粉尘）口2.煤尘口3.石棉粉尘口4.其他致尘肺病的无机粉尘口5.棉尘（包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘）口6.有机粉尘接触化学因素类口1.铅及其无机化合物口2.四乙基铅口3.汞及其无机化合物4.镒及其无机化合物口5.被及其无机化合物口6.镉及其无机化合物口7.铝及其无机化合物8.氧化锌9.碑口10.伸化氢（神化三氢）口11.磷及其无机化合物口12.磷化氢口13.弱化合物（氯化领、硝酸钢、醋酸钢）口

12、14.钢及其无机化合物口15.三烷基锡口16.铝及其无机化合物口17.银基银口18.氟及其无机化合物口19.苯（接触工业甲苯、二甲苯）口20.二硫化碳口21.四氯化碳22.甲醇口23.汽油口24.溟甲烷口25.1,2二氯乙烷26.正己烷口27.苯的氨基及硝基化合物口28.三硝基甲苯口29.联苯胺口30.氯气口31.二氧化硫口32.氮氧化物口33.氨口34.光气口35.甲醛36.一甲胺口37.一氧化碳口38.硫化氢39.氯乙烯口40.三氯乙烯41.氯丙烯42.氯丁二烯口43.有机氟口44.二异氟酸甲苯酯口45.二甲基甲酰胺口46.策及庸类化合物口47.酚（酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对

13、苯二酚等）口48.五氯酚口49.氯甲醛双（氯甲基）阳口50.丙烯酰胺口51.偏二甲基耕口52.硫酸二甲酯口53.有机磷杀虫剂口54.氨基甲酸酯类杀虫剂口55.拟除虫菊酯类口56.酸雾或酸酊口57.致喘物口58.焦炉逸散物接触物理因素类1.噪声口2.手传振动口3.昌J温4.高气压5.紫外辐射（紫外线）6微波接触生物口1.布鲁菌属因素类口2.炭疽芽抱杆菌（简称炭疽杆菌）接触放射因素类口内照射口外照射其他类（特殊作业等）口1.电工作业口2.高处作业口3.压力容器作业4.结核病防治工作口5.肝炎病防治工作口6.职业机动车驾驶作业7.视屏作业8.高原作业口9.航空作业注：本表根据GBZI88、98制定，具备条件开展的项目才能选择备案。表中未列出的其他职业病危害因素需备案的，应根据GBZ188中4.4.4条规定的原则确定后补充进该表。（八）具有与职业健康检查信息报告相应条件的证明资料。提交职业健康检查机构申请备案信息报告条件情况（表5）,附相应证明材料。表5职业健康检查机构申请备案信息报告条件情况机构名称项目名称信息报告条件要求具备条件情况计算机计算机数量能满足工作需要是否软件具备登录卫生专用网络的条件和职业健康体检软件是否信息报告基本要求至少配置1名经过相应培训的信息化管理或报告人员，制定信