晕厥诊断与治疗中国专家共识 (2024 年更新版).docx

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1、晕厥诊断与治疗中国专家共识（2024年更新版）晕厥是临床上常见的症状,占急诊科患者的o.q%工7%,住院患者的3%。导致晕厥的病因很多,机制困难,涉及多个学科。因此，规范晕厥的诊断与治疗特别重要。自中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会2024年发布晕厥诊断与治疗中国专家共识以来，在晕厥的发病机制、诊断与治疗方面取得了长足进展,特殊是2024年欧洲心脏病学学会（ESC）修订了晕厥诊断与治疗指南，2024年加拿大心血管学会发布了晕厥诊断的标准方案。目前,针对中国人群晕厥的相关探讨较前有所丰富，包括流行病学、临床特征、诊断方法及有关血管迷走性晕厥、心源性晕厥的预后分析,但数

2、据仍旧有限，无论流行病学、发病机制还是治疗手段方面，均缺乏大样本、多中心、随机比照的临床探讨以及相关的基础探讨。儿童晕厥的探讨略显优势，在病因、临床特征、诊断治疗方法等方面发表了一系列探讨,使得我们对中国儿童人群的晕厥有了进一步了解。鉴于上述状况,本共识主要参照ESC和加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，由国内本事域的专家集体编写而成，旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件,帮助临床医生确立晕厥诊断J制定恰当的治疗方案。一、分类及病理生理（一）定义晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丢失，特点为发生快速、一过性、自限性并能够完全复原。（二）分类1.神

3、经介导的反射性晕厥：反射性晕厥依据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时,即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩实力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。年轻人的血管迷走性晕厥为典型、单纯性的血管迷走性晕厥。老年人出现的反射性晕厥常伴有心血管或神经系统异样，表现为直立位或餐后低血压,这种反射性晕厥是病理的，主要与药物相关的自主神经系统代偿反射受损和原发性或继发性自主神经功能衰竭相关。2 .体位性低血压及直立不耐受综合征：与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。起立时,血压下降，出现

4、晕厥或近似晕厥。体位性低血压为起立时收缩压异样减低。在病理生理上J反射性晕厥和ANF没有重叠之处，但二者的临床表现常有相同之处,有时会造成鉴别诊断困难。直立不耐受是指直立位时血液循环异样导致的症状和体征。晕厥是其中一种症状,其他症状包括：头晕,先兆晕厥；虚弱、疲惫、心慌、出汗；视觉异样（模糊、光感、视野缩小）；听力异样（听力受损、耳鸣）；颈部难受（枕部/颈部四周和肩部区域）、后背痛或心前区难受。各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表Io其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。3 .心源性晕厥：心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥，为晕厥缘由的其次位，也是危急性最高、预后较

5、差的一类晕厥。（I）心律失常性晕厥：心律失常是心源性晕厥最常见缘由。心律失常引起血流淌力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。影响因素很多,包括心率、心律失常的类型（室上性或室性）、左心室功能、体位和血管代偿实力。后者包括压力感受器的神经反射和对心律失常引起的体位性低血压的反应。病态窦房结综合征为窦房结自主功能异样或窦房传导异样。这种状况下,晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。房性快速心律失常突然终止时常常出现长间歇（快-慢综获得性房室传导阻滞的严峻类型（莫氏11型、高度以及完全房室传导阻滞）与晕厥相关。这种状况下，心脏节律依靠低位起搏点起搏或逸搏。因为这些起搏点起先起搏的时间较晚，简

6、洁发生晕厥。此外,这些低位起搏点的频率相对较慢（2540次kvu认），心动过缓使复极延长，简洁引发多形性室性心动过速,尤其是尖端扭转型室性心动过速。阵发性心动过速可能导致晕厥。假如心动过速引起的血流淌力学异样持续存在，意识不能复原，则发展为心脏性猝死。一些药物可引起心动过缓和心动过速。很多抗心律失常药物因为对窦房结功能或房室传导有抑制作用引起心动过缓。尖端扭转型室性心动过速引起的晕厥并不少见,尤其在女性,这是因为药物延长QT间期所致,长QT综合征的患者尤其多见。导致QT间期延长的药物有很多种,如抗心律失常药、血管扩张药、神经精神科药物、抗生素、非冷静类抗组胺剂等。详见qtdru.。电。（2）器

7、质性心血管疾病性晕厥：当血液循环的需求超过心脏代偿实力,心输出量不能相应增加时，器质性心血管疾病患者就会出现晕厥。引起晕厥最常见的心血管疾病见表2。当晕厥和左室流出道梗阻相关时,其缘由是机械性梗阻导致血流削减；但有时晕厥并不只是心输出量削减所致，部分可能是因为反射机制异样，例如主动脉瓣狭窄时，晕厥的缘由不仅是心输出量削减，可能部分是因为血管扩张、反射异样和/或原发性心律失常。因此,晕厥发朝气制可能有很多因素参与。表2列出了基于主要病因和病理生理的晕厥分类，强调了表现相同但风险不同的状况。病理生理的共同特点是体循环血压下降伴脑血流量削减，是晕厥的发病基础。脑血流中断68S就足以引起意识丢失。（三

8、）病理生理（略）。二、诊断及危急分层（一）初步评估初步评估的目的是（1）明确是否是晕厥？（2）是否能确定晕厥的病因？（3）是否是高危患者？内容包括具体询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）、心电图和酌情选择如下检查：（I）颈动脉窦按摩（CSM）;（2）超声心动检查；（3）24k动态心电图或实时心电监测；（4）卧立位试验和/或直立倾斜试验；（5）神经科检查或血液检查。短暂意识丢失包括了各种机制导致的、以自限性意识丢失为特征的全部临床病症,而晕厥是短暂意识丢失的一种形式,须要与其他意识变更鉴别（图1）O（二）诊断1 .反射性晕厥：（I）血管迷走性晕厥：晕厥由心情惊慌和长时间站立诱发J并有典型表

9、现如伴有出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史。（2）情境性晕厥：晕厥发生于特定触发因素之后（表2）。（3）颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压（如局部肿瘤、剃须、衣领过紧）。2 .体位性低血压性晕厥：W发生在起立动作后；（2）晕厥时记录到血压降低；（3）发生在起先应用或调整引起血压降低的药物剂量之后；（4）存在自主神经疾病或帕金森病；（三）出血（肠道出血、宫外孕）。3心源性晕厥:（I）心律失常性晕厥：心电图有如下表现之一：醒悟状态下持续性窦性心动过缓40次%或反复性窦房传导阻滞或窦性停搏23S;莫氏II度11型或HI度房室传导阻滞；交替性左束支和右束支传导阻滞;室性心动过

10、速或快速型阵发性室上性心动过速；非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、8rugada综合征等。（2）器质性心血管疾病性晕厥：晕厥发生在伴有心房黏液瘤、重度主动脉狭窄、肺动脉高压、肺栓塞或急性主动脉夹层、急性心肌缺血或心肌梗死时。（三）危急分层当时步评估后尚无法明确晕厥缘由时，应马上对患者的主要心血管事务及心源性猝死的风险进行评估。风险分层的流程见图2。S近期（730d）有危及生命风险者应住院诊治或视察。加拿大心血管病学会2024发表的“晕厥诊断的标准方案”中列出了短期危急因素（表3）o回主要危急因素是指多个探讨报道比较一样的独立危急因素，次要危急因素是指单个探讨报道的危急因素。

11、具备一个主要危急因素者应紧急（2周内）心脏评估,具备一个或多个次要危急因素者也应考虑紧急心脏评估。（四）协助检查CSM:对年龄大于4。岁，不明缘由的晕厥患者建议进行CSM检查。当按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间3S和/或收缩压下降50KAhAHg（IMkvxHg=O.133kPa）时，诊断为颈动脉窦高敏感（CSH）,即检查阳性；当伴有晕厥时,则诊断为颈动脉窦性晕厥(CSS)oCSS相对少见，检查时要分别在卧位和立位顺次按摩右侧和左侧颈动脉窦，IOS内诱发晕厥症状即可做出诊断，整个过程要持续心率和血压监测。颈动脉有斑块的患者不能作CSM,以免引起脑栓塞。2 .直立位评价：由仰卧位变为直立位时胸部血液

12、流向下肢，导致回心血量降低。当缺乏代偿机制时,血压下降可导致晕厥。目前有“卧立位试验“J直立倾斜试验”两种检查方法。(I)卧立位试验：用于诊断不同类型的直立不耐受综合征(附件1)o对可疑体位性低血压者，在平卧位时和站立3侬以后用常规血压计分别测上臂血压，测量频率不应超过每分钟4次；假如须要,也可应用持续性无创血压监测。诊断标准：阳性：出现症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降220或舒张压下降210mmo可疑阳性：出现无症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降220或舒张压下降2:10或收缩压降至90MUAHg以下。(2)直立倾斜试验：怀疑反射性晕厥者建议进行直立倾斜试验(详见附件1)o直立倾斜

13、试验的终点是出现低血压/心动过缓或迟发型体位性低血压，伴有晕厥或先兆晕厥。依据对血管或心脏产生抑制的不同，分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。阴性结果不能解除反射性晕厥。心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预料价值,而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能解除心脏停搏导致的晕厥。3,心电监测(无创和有创)：心电监测包括院内心电监测、Holter,体外或植入式循环记录仪植入式Holterj植入性心电记录器(1.R)和远程心电监测。心电图监测的建议：(I)对高危患者马上行院内心电监测。(2)频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者行笈r检查。3 3)/1.R适应证：对高危反复发作的不明缘由晕厥，预料

14、在仪器电池寿命期限内症状再发的患者;经过全面检查不能明确晕厥缘由或是否进行特殊治疗的高危患者；反复发作、造成创伤而怀疑为反射性晕厥患者，在安装心脏起搏器前评价心动过缓与临床症状的关系。(4)对4周以内的症状期患者可考虑应用体外循环记录仪。(5)远程心电监测适用于长期随访。4.心脏电生理检查：电生理检查的敏感性和特异性不高。近年来大量无创方法的进步(如长时程监护表现出更高的诊断价值)降低了电生理检查的重要性。不建议在左心室射血分数(1.VEF)严峻减低的患者进行电生理检查，这种状况一样认为应植入植入式心脏复律除颤器(ICD),而不必考虑晕厥的机制。电生理检查对于诊断可疑间歇性心动过缓、束支传导阻

15、滞(几乎高度房室传导阻滞)及可疑心动过速患者的晕厥仍有价值。适应证：(I)缺血性心脏病患者初步评估提示心律失常为晕厥的缘由,已经明确有植入ICD指征者除外；(2)伴束支传导阻滞，无创性检查不能确诊的患者；(3)晕厥前伴有突发、短阵的心悸，其他无创性检查不能确诊的患者；(4)BMgnda综合征、致心律失常性右心室心肌病(ARVC)和肥厚型心肌病患者应选择性进行电生理检查；(5)高危职业患者，应尽可能解除心血管疾病所致晕厥，应选择性进行电生理检查；(6)正常心电图、无心脏病史、无心悸史者不建议行电生理检查。诊断标准：W下列状况电生理检查具有诊断价值：窦性心动过缓和校正的窦房结复原时间(CSNRT)525MS；束支传导阻滞和基线H波与心室电位7波之间的间期(HM间期）2：1.OOm,或递增型心房起搏或药物激发证明为11度或W度希-浦系传导阻滞；陈旧性心肌梗死患者诱发出持续性单形性室性心动过速；诱发出快速性室上性心动过速,反复出现低血压或自主神经症状。（2）HV间期在70ms到rOOks应考虑诊断。（3）BnAgada综合征、ARMC和心跳骤停复苏的患者诱发出室性心动过速或心室抖动应考虑诊断。（4）缺血性心肌病或扩张性心肌病患者诱发出多形性室性心动过速或心室抖动不能作为诊断依据。5 .三磷酸腺昔（ATP）试验：本试验需在心电