江苏省职业健康检查基本项目、职业健康检查委托协议、检查表（样式）.docx

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1、（规范性）江苏省职业健康检查基本项目基本项目即常规医学检查是指接触各类职业病危害因素的职业健康检查均应开展的检查项目。包括基本信息、一般医学生理指标、症状询问、内科常规、外科常规、耳鼻咽喉科常规、眼科常规、口腔常规、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、B超。劳动者基本信息资料：包括个人资料、职业史、个人生活史、既往史、家族史。一般医学生理指标：包括血压、心率、呼吸频率、身高、体重测量和营养状况观测。症状询问：在职业健康检查时应该针对不同职业病危害因素及其可能危害的靶器官，有重点地进行询问。a）神经系统：头晕、头痛、眩晕、失眠、嗜睡、多梦、记忆力减退、易激动、疲乏无力、四肢麻木、活动动作不灵

2、活、肌肉抽搐等。b）呼吸系统：胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、咯血、气促、气短等。c）心血管系统：心悸、心前区不适、心前区疼痛等。d）消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、肝区疼痛、便秘、便血等。e）泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、浮肿、性欲减退等。f）眼、耳、鼻、咽喉及口腔：视物模糊、视力下降、眼痛、羞明、流泪、嗅觉减退、鼻干燥、鼻塞、流鼻血、流涕、耳鸣、耳聋、流涎、牙痛、牙齿松动、刷牙出血、口腔异味、口腔溃疡、咽部疼痛、声嘶等。g）肌肉及四肢关节：全身酸痛、肌肉疼痛、肌无力及关节疼痛等。h）造血系统、内分泌系统：皮下出血、月经异常、低热、盗汗、多汗、口渴、消瘦、脱发、皮疹、皮肤搔痒等。

3、内科常规检查：a）呼吸系统检查：胸廓外形、胸部叩诊和听诊、记录异常呼吸音的性质和部位。b）心血管系统检查：心脏的大小、心尖搏动、心率、心律、各瓣膜区心音及杂音、心包摩擦。c）消化系统检查：腹部外形、肠蠕动、肝脾大小和硬度。外科常规检查包括：a）皮肤黏膜：有无色素脱失或沉着，有无增厚、脱屑或皴裂，有无皮疹及其部位、形态、分布，有无出血点（斑），有无赘生物，有无水疱或大疱等。淋巴结：头颈部和腋窝淋巴结是否有肿大、压痛及其活动度。甲状腺：大小及有无结节和包块，如有肿大还应该检查有无血管杂音。其他专科常规检查包括：a）眼科常规检查：外眼检查（眼睑、角膜、结膜等）。b）口腔科常规检查：口腔气味、黏膜、牙

4、龈及牙齿状态。c）耳科常规检查：外耳、鼓膜检查。鼻及咽部常规检查：鼻的外形、鼻黏膜、鼻中隔及鼻窦部，咽部及扁桃体等。实验室常规检查a）血常规：血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数和分类、血小板计数（如使用血细胞分析仪，则包括同时检测的其他指标）。b）尿常规：颜色、酸碱度、比重、尿蛋白、尿糖和常规镜检（如使用尿液自动分析仪，则包括可同时检测的其他指标）,c）肝功能：血清丙氨酸氨基转移酶（血清B1.T）、血清丫-谷氨酰转肽酶（GGT）、血清天门冬氨酸氨基转移酶（血清BST）、血清总胆红素、血清直接胆红素、总蛋白和白球蛋白。d）肾功能：尿素氮（BUN）、AJ1.Bf（Cr）。e）心电图：用普通心电图仪进

5、行标准12导联心电图检查。f）腹部B超检查：肝脏、胆囊、脾脏、双侧肾脏的影像学改变。g）胸部X线检查：胸部后前位高仟伏X线摄片或胸部后前位高仟伏DR摄片。标准中必检项目、选检项目与基本项目重叠的部分不作重复检查。用人单位基本信息表（请加盖公章）1单位名称2所属地区江苏省*市*区（县）3统一社会信用代码4邮政编码传真5所属行业6经济类型企业规模7职工总人数8男职工人数女职工人数9生产工人数接害人数10生产女工数接害女工数11联系人姓名12联系人电话13通讯地址填报人：填报口期：年月日填表说明：1、所属地区：填写XX区XX街道XX路；2、所属行业：查看国民经济行业分类GBT-2017填写相契合的行

6、业；3、职工总人数：用人单位所有人数，包含生产工人和接害工人的人数；4、请填写完整。用人单位职业健康，度查花名册（请加盖公章）姓名性别身份证号年龄总工龄接害工龄职业病危害因素工种电话在岗状态（资料性）职业健康检查委托协议（样式）编号：职业健康检查委托协议甲方（委托方）：地址：电话：乙方（受委托方）：地址：电话：甲方因职业健康监护工作的需要，委托乙方对甲方接触职业病危害因素的劳动者开展职业健康检查，双方就职业健康检查人员、职业病危害因素种类及职业健康检查项目的商定、职业健康检查报告出具、费用结算等达成以下协议：一.甲乙双方严格遵守国家最新版本的相关法律、法规及规范性文件1 .中华人民共和国职业病

7、防治法2 .职业健康检查管理办法3 .放射工作人员职业健康管理办法4 .职业健康监护技术规范5 .放射工作人员健康要求及监护规范6 .用人单位职业健康监护监督管理办法二、甲方权利和义务1 .甲方应如实填写用人单位基本信息表（见附录B）、用人单位职业健康检查花名册（见附录C）,并于职业健康检查前一周提交乙方。2 .甲方受检劳动者在职业健康检查当天携带本人二代身份证原件到乙方处进行登记，并领取职业健康检查流转单和条形码。3 .甲方应严格按照双方约定时间组织劳动者进行职业健康检查。甲方协助乙方做好职业健康检查工作，职业健康检查时应有专人带队负责对受检劳动者的组织和身份核实，同时服从乙方对职业健康检查

8、流程的安排。如乙方发现甲方受检劳动者有代检等舞弊行为的，乙方有权拒绝甲方代检人员参加职业健康检查。5 .甲方应建立劳动者职业健康监护档案，并将受检劳动者的检查结果于收到职业健康检查表一周内如实书面告知受检者，并让劳动者签字确认留档。6 .甲方负责落实职业健康检查报告中的各项处理意见，并妥善安置。7 .在职业健康检查中发现需要进一步复查确定者，甲方应按乙方时间要求组织需要复查劳动者持加盖甲方公章的复查通知单前来复查。未按规定时间前来复查的，视为自动放弃，乙方按照最后一次检查结果做出主检判断并出具职业健康检查总结报告。8 .甲方负责督促受检劳动者按照相关规定完成职业健康检查。受检劳动者自动放弃必检

9、项目的，乙方将不出具该受检劳动者职业健康检查报告，仅出具一般性体检报告。三.乙方权利和义务1 .乙方依据职业健康检查管理办法、职业健康监护技术规范等确定职业健康检查项目。2 .乙方确保职业健康检查服务质量，重视职业健康检查时的服务态度，为甲方受检人员提供职业健康检查上的便利。3 .乙方在接到甲方职业健康检查己全部结束后的书面通知，自体检结束最后一日起30个工作日内按规范出具职业健康检查总结报告。4 .对甲方就职业健康检查结果、建议等方面的咨询，乙方应负责解答。5 .乙方按照工作要求，将职业健康检查数据及相关信息录入“国家职业病及健康危害因素监测信息系统”和“江苏省职业病防治信息管理平台”等网络

10、直报系统。四.甲、乙双方的约定1.职业健康检杳地点、职业健康检查时间及职业健康检查人数的约定：（1）双方约定本次健康检查地点为：O（2）职业健康检查日期及时间：O2 .甲方劳动者接触职业病危害因素名称：。3 .职业健康检查项目的约定：双方约定的职业健康检查方案（包括职业健康检查项目、收费标准）。4 .职业健康检查费用支付的约定：检查的费用按照江苏省物价局和江苏省卫生健康委颁布的江苏省医疗服务项目价格执行。职业健康检查结束时，由甲方在收到乙方开具的发票一月内付清。五 .协议有效期为签订协议之日起至双方全面履行完毕各自在本协议下的义务之日止。六 .本协议一式两份，双方各执一份。本协议双方签字盖章后

11、生效。甲方：（盖章）经办人（签字）：乙方（盖章）：经办人（签字）：（规范性）职业健康检查流程图（资料性）江苏省职业健康检查表（样式）江苏省职业健康检查表苏职健*号共*页，第*页姓名：身份证号：工号：单位：部门：在岗状态：职业健康检查机构名称二O*年*月*日职业健康检查表说明一、本机构保证职业健康检查的科学性、公正性和准确性。二、本机构职业健康检查活动依据中华人民共和国职业病防治法、职业健康检查管理办法、职业健康监护技术规范等规定进行。三、本机构江苏省职业健康检查机构备案回执编号：字第号。四、本检查表涂改、增删无效，未加盖单位印章效。五、未经本机构同意，不得部分复制本检查表。六、用人单位和劳动者

12、应确保一般项目、职业史、接触的职业病危害因素、既往病史等项目的真实性。七、发现职业禁忌证或者疑似职业病病人时，用人单位应根据本机构的主检意见及国家法律法规要求及时安排岗位调离、医学观察或进行职业病诊断。八、对检查结果若有异议，可直接向本机构进行咨询。机构地址：联系电话：电子邮箱：邮政编码：网址：一、一般项目出生地：民族：国籍：婚姻状况：联系电话：总工龄：年，接害工龄：年，职业病危害因素：二、职业史起止日期工作单位部门工种有害因素防护措施三、既往史J四、家族史（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病史）五、职业病史：病名：诊断日期诊断单位是否痊愈六、月经史：初潮年龄一岁,周期及每次天数一岁,经量一岁,经色，痛经（有无），白带，其它O七、妊娠生育史:怀孕时间性别顺产早产流产（人工或自然）先天畸形或缺陷死产畸胎第一胎八、个人史：不吸烟口、偶吸烟口、经常吸支/天，共年；不饮酒口、偶饮酒口、经常饮两/天。共年。九、其十、症状:序号项目序号序号项目序号项目1头痛1937胸痛55尿血2头（晕）昏2038咳嗽55皮下出血3眩暴2139咳痰57皮肤瘙痒4失眠22