医保基金违法违规问题专项整治情况汇报四篇.docx

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1、医保基金违法违规问题专项整治情况汇报XXXX年,在县委、县政府的坚强领导下，在市医保局的精心指导下，按照省市医保局基金监管总体工作部署，以基金监管宣传月活动为契机，加大“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传力度，以打击欺诈骗保专项治理工作为重点，夯实基础、强化管理，促进我县医疗保障事业的平稳、健康、可持续发展。现将XXXX年医保基金监管工作汇报如下：一、加大宣传力度，畅通监督渠道XXXX年X月，组织覆盖全县的“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。宣传月期间，统筹运用“线上+线下”、传统媒体和新媒体相结合的宣传方式，充分利用X县融媒体中心、宾阳大厦、法治广场户外1.ED大屏等实体平台等，全面深入

2、宣传解读医疗保障基金使用监督管理条例及安徽省欺诈骗取医保基金举报奖励实施办法，滚动播放打击欺诈骗保典型案例宣传动漫视频等内容；“线上”广泛推送传播，确保宣传全覆盖；加大欺诈骗保典型案例曝光力度、畅通社会监督举报投诉渠道、部门联合推动等有力举措，强化各级各类定点医药机构、经办机构、参保单位和参保人遵纪守法意识，全力营造共建诚信医保防线、维护基金安全的良好氛围。全县各级定点医疗机构、药店、诊所也积极行动，开展多种形式的宣传活动，充分利用公共电视屏幕及1.ED屏滚动播放打击欺诈骗保宣传动漫及宣传月标语，张贴宣传海报,组织医护人员开展维护医保基金安全万人签名承诺活动。二、着力全面监管，维护基金安全X.

3、根据XX市医疗保障局关于开展全市“血液透析”定点医疗机构专项检查治理工作的通知对县内X家医疗机构（县人民医院、县中医院、安康医院）血透诊疗行为进行专项治理工作，各透析医疗机构自查自纠违规重复收费XXXXXXX.XX元，现已全部退回医保基金账户。X.在日常稽查工作中，发现X县谐和医院X人挂床住院,违规金额XXXX.XX元。依据XX市基本医疗保险住院定点医疗机构服务协议规定，追回X县谐和医院违规费用XXXX.XX元；另追回X倍违规费用XXXXX.XX元，合计追回XXXXX.XX元。限X个工作日内整改，并约谈X县谐和医院负责人。X.根据举报线索，对X家村卫生室协助就医人员冒用他人身份就诊报销一事开展

4、专项核查，依据XX市基本医疗保险门诊服务协议规定，对其违规行为进行顶格处理，给予追回全部违规费用，另追回X倍费用处理，限X个工作日内整改，并对村卫生室负责人进行约谈。X根据市局关于开展XXXX年度医保基金专项治理自查自纠工作的通知，组织辖区内的XX家定点医疗机构进行自查自纠，其中有XX家定点医疗机构自查存在医保违规收费行为，合计退回医保基金账户XXXXXX.XX元。X.配合市医保局对X县中医院开展县二级医疗机构专项抽查检查工作，发现该院存在重复收费、超标准收费等医保违规费用XXXXX.XX元，依据XX市基本医疗保险住院定点医疗机构服务协议规定：追回X县中医院违规费用XXXXX.XX元；限X个工

5、作日内整改，并约谈X县中医院负责人。X.在县区交叉互查专项检查工作中，发现三觉镇中心卫生院存在超标准收费、重复收费的问题，涉及违规医保费用XXXXX.X元，现已全部追回医保基金账户。X、配合市医保局对X县精神病专科医院开展专项检查，对发现重复收费违规进行行政处罚处理，追回违规医保费用XX.X万元，给予X倍行政罚款XX.X万元。X.在进行年度抽查复查专项检查工作中，发现X县正华肛肠专科医院存在超限定违规用药情况，给予行政处罚。该院超限定用药涉及医保违规费用XXXX.X元，已全部退回医保基金账户，另外给于违规费用一倍罚款XXXXX元，已全部退回财政账户。X.加强部门联动，联合开展检查，X月份配合县

6、卫健委、市场监督管理局，三部门联合对全县XX家医药机构开展“一业一查”工作。XX.根据市医保局关于督促完成全市定点医疗机构现场稽核全覆盖的通知，对辖区内XX家定点医院和XXX家定点零售药店进行全覆盖检查，以强化外部监管，规范医保服务行为及内部管理机制为重点，以医疗保障法规文件、医保目录管理及定点医药机构服务协议为检查依据，以现场检查和抽调病历集中审核的方式开展督导检查。XX.开展对大病保险、意外伤害的专项检查，对承办大病保险、意外伤害保险公司的内审制度、运行情况、基金使用情况、医保政策的执行及违规问题的处理情况进行检查，并延伸抽查相关的医疗机构进行核实，及时将检查情况上报市医保局。XX.规范医

7、疗机构血液透析工作，加强医疗保障基金监管，开展医保基金异地协查工作，在六安市医保局大力支持下，对六安世立医院和六安开发区医院开展血液透析专项监督检查。进一步规范县外慢性肾脏病门诊血液透析医保服务行为，解决异地就医透析参保患者的诉求，为参保群众提供良好的医疗保障服务。三、智能审核监管系统基本建成，实现医保违规行为事前事中智能审核监管XXXX年年底，覆盖全省的医保基金智能监管审核系统基本建成并投入使用，我县已基本实现对定点医药机构医保行为合规性全流程实时审核监管，监管的及时性、准确性得到有效提升，为下一步实现精准监管、有效开展医疗机构现场稽核打下坚实基础。XXXX年，通过医保基金日常稽查、全覆盖检

8、查、自查自纠、县区互查、专项检查、协议处理等监管措施，共追回全县定点医疗机构违规资金共XXX.XX万元；约谈医疗机构XX家，暂停医保结报X家，通报批评定点医疗机构XX家。医保基金违法违规问题专项整治进展情况的报告根据市委统一部署，XXXX年X月XX日至X月XX日，市委第五巡察组对社保基金开展了专项巡察。XXXX年X月XX日市委巡察组向市医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。一、强化政治担当，严格履行整改主体责任局党组高度重视市委第五巡察组反馈的问题，把整改工作作为当前一项严肃的政治任务来抓，努力通过巡察整改推动医保事业长远发展。（一）深入领会精神，统

9、一思想认识。X月XX日巡察反馈会后，局党组立即围绕巡察反馈意见和市委巡察有关工作要求进行了专题学习讨论，并就做好巡察整改工作进行了研究部署，直面问题不足，深入反思检查，以坚决的态度、有效的办法、果断的措施，不折不扣地把巡察整改作为一项重大的政治任务抓紧抓好。（二）加强组织领导，压实整改责任。局党组切实承担起巡察整改主体责任，成立了由局党组书记、局长XX任组长，局党组副书记、副局长XXX任副组长，局机关各科室（中心）负责人为成员的巡察反馈问题整改工作领导小组。局党组书记认真履行巡察整改第一责任人职责，先后X次主持召开党组会议和专题调度会议，研究落实巡察整改任务，统筹抓好巡察整改工作。党组成员按照

10、职责分工，主动认领问题、主动承担责任、认真落实整改，形成了有效的整改合力。（三）细化整改措施，明确整改任务。局党组紧紧围绕巡察反馈意见和巡察整改工作要求，认真学习领会，深刻剖析原因，坚持做到举一反三，逐条逐项研究整改措施，制定下发了关于落实市委第五巡察组社保基金专项巡察反馈意见的整改方案。针对巡察反馈的问题，形成了整改任务清单,逐条研究整改措施，明确了责任领导、责任科室（中心）、责任人和整改时限，切实做到领导责任到位、任务分解到位、工作部署到位、制度机制到位。巡察反馈的XX个具体问题，已完成整改X个，基本完成X个，长期坚持整改X个。二、坚持问题导向，稳步推进整改工作落实X.未按规定将考核结果与

11、预算安排有效挂钩。整改措施：X.制定了XX市定点医疗机构年度考核、清算暂行办法。办法中明确了年度考核的组织、考核的项目内容及分工、各考核项目的评分标准、考核总分与年度清算的关联情况、清算办法、清算前提、清算方法等内容，从制度上确立了对定点医疗机构考核、住院医疗费用年度清算的规范化流程。X.针对某两家医院年度指标确定的问题，分别就XXXXXXXXXXXX三年这两家医院的费用发生情况做了梳理整治，并做出了简要说明。通过定点医疗机构考核、清算办法的制定，在制度、程序上杜绝这该类情况的再次发生。X.医保基金年度结算缺乏制度规范。整改措施：为加强对医疗机构的医保基金结算管理，制定了XX市定点医疗机构年度

12、住院费用清算谈判暂行办法。办法中确定了谈判时间、谈判人员及分工、谈判内容及流程、谈判结果，确立了谈判程序的规范性。X.违反规定挪用、支付、返还医保基金。整改措施：X.对提前拨付给某医院的医保基金已经从XXXX年当年的补偿款中进行了抵扣，此后再无提前拨付医保基金的现象。X.对少数死亡人员停保不及时。整改措施：X.收集了社保、民政、卫健、残联等四个部门的历史死亡人员数据，比对系统里所有参保数据，对还没停保的人员进行了暂时停保处理；X.制定了企业改制人员死亡停保管理暂行规定，明确定时收集相关死亡数据，及时进行停保处理。X.医疗监管信息系统作用发挥不充分。整改措施：医保新平台于X月XX日正式在XX上线

13、。省局于XX月X日至X日上线了医疗保障智能监管子系统、宏观决策大数据应用子系统和场景监控与生物特征识别管理子系统等相关业务子系统，并对XX相关业务人员进行了培训。我市可通过新系统对医保相关业务场景进行监控，系统将报警异常数据由相关业务人员处理，通过业务系统提高医保稽核和审核的工作效率，及时准确发现协议医药机构的违规行为，以保障医保业务基金的规范性好安全性。X.稽查审核专业技术力量薄弱。整改措施：X.拓宽引才渠道。积极向市委编办、组织部申报引进文字综合、医卫药学、金融财会等专业人才。X.我局出台了XX市医疗保障局关于进一步加强优秀年轻干部培养的实施方案，进一步健全培养机制，通过加强政治思想和理想

14、信念教育，业务培训、承担重要工作和专项任务以及各种形式的轮岗锻炼，使干部的业务技能、综合素质得到较大提升，努力培养年轻干部成为医保工作的“政策通”、“活字典”。X.稽查处理随意性大。整改措施：X.市医保局医药机构违规问题审核领导小组于XXXX年XX月XX日对四家医院的处理情况进行了集体复核。通过对相关情况进行回顾和研判，四家医院是由前后两次不同的联审会分别审议的。在同一次会议中，对不同医疗机构的处理标准保持了基本一致。但因各医院的问题性质轻重有所差异，对违规处理的裁量基准目前没有统一的量化标准，也存在前后两次联审会间隔时间较长，审议工作不够细致等因素，导致在把握问题的时候出现了一定的前后偏差。

15、根据法规部门的意见，遵循“一事不两罚”的原则，会议决定不再对四家医院的问题进行重复处理。X,针对问题立即整改。为完善稽查发现问题处理和日常稽核监督制度，进一步规范各项稽核检查工作，根据各项法律法规及相关规定结合本市实际制定了XX市医疗保障局稽核检查管理规程，该规程对稽核检查的范围、稽核检查的内容和方式、稽核检查的启动和审批程序、现场稽核检查行为规范、稽核发现问题的处理、稽核检查纪律等各方面内容均制定了标准，明确了工作机制。在今后的稽核发现问题处理中，将严格按照此规程和其他有关法律、法规操作。X.存在重复参保、重复报销的现象。整改措施：X.全省医疗保障信息平台于XXXX年X月XX日正式在XX上线

16、，新医保平台严格落实了“一人一证”，目前在湖南省内杜绝了重复参保现象。X.核查同一年度在城职、城居报销人员（相同身份证号码）共XXXX人，均同时两边参保，但没有重复享受医疗待遇，其中XXXX人在职工医保系统中均查实身份证与姓名准确，其余有X人没有办理社保卡,身份证信息不准确无法确认身份。X.核查李某某重复报销的费用，已于XXXX年X月退回违规资金至资阳医保。X.涉特殊群体医保监管乏力。整改措施：X,利用国家医保平台上线的契机，调整特困户县域内住院的政策，由原县级本地政策“县域内住院费用全额报销”修改为执行省级政策“县域内住院政策内费用全额报销”，特困户在县域内医院住院，需要自付政策外费用，有效遏制了“免费住院”的现状。X.加强“达不到住院指征的特困户”住院专项治理。X月份，集中对县域内医院进行专项督查，严肃警示各医院必须严格控制住院指征，收取