医保基金违法违规问题专项整治工作总结(六篇).docx

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1、医保基金违法违规问题专项整治情况报告今年以来，XX市医疗保障局紧紧围绕国家和省局部署，在打击欺诈骗保、开展专项治理、维护基金安全方面夯实基础、规范程序、创新方式、强化力度，营造出严管严控高压态势。为更好地落实医保基金监管职责，提升医保基金监管效能，规范协议医疗机构医疗服务行为，于X月XX日至X月X日组织开展了首次“双随机、一公开”执法检查，本次检查将“随机+公开”贯穿检查工作全过程，医保执法工作的震慑作用和成效进一步凸显。一、超前布局、精心准备，方案制定“有重点”印发XX市医疗保障综合执法“双随机、一公开”监管工作实施方案，明确“双随机、一公开”总体要求和检查要点，规范“双随机、一公开”工作程

2、序，执法责任落实、事中事后监管、依法行政履职均进一步细化。完善“一单两库”作为重中之重，确定双随机抽查事项清单X项，检查对象名录库录入XXX家医疗机构和XXXX家药店，检查人员名录库录入XXX名执法人员，确保了监管事项合法、监管对象全面、监管人员合格、监管分类准确、监管权责匹配。二、自行设计、动态抽检，检查过程“全随机”自行研发设计“双随机、一公开”行政监管智能抽取系统，并取得国家计算机软件著作权登记证书。X月XX日，通过云直播“双随机、一公开”检查摇号仪式，现场随机抽取XX家医疗机构，随机选派XX名执法检查人员，做到全过程公开透明。检查启动后，全局一盘棋、工作一条心，所有人员XX小时待命，随

3、时备战。三、以查带训I、以查促改，执法加压“显实效”X月XX-XX日，以XX市大型医疗机构作为实操基地进行为期三天的岗前培训，通过医保网络监控、基金稽查、执法程序等实务操练，为开展好首次“双随机一公开”检查奠定能力基础。X月XX日-X月X日，组成X个执法检查组，由XX市医保综合执法支队各大队负责人为组长，随机抽取的执法人员为成员，分赴各县市区对XX家协议医疗机构开展执法检查。检查过程中，采取实地查看、资料查阅、现场询问等方式，发现违反药品目录、违反价格管理部门制定的收费标准、超医院执业范围、虚计多计、串换项目五个大类XXX个问题，涉及医保基金XXXX余万元。四、能力提升、自律增强、检查结果“见

4、真章”截至目前，此次检查已追回（退回）违法违规违约医保基金合计XXXX万余元，有效推动了XX市医保基金使用情况专项治理取得新成效。一是促进了全市医保执法能力的提升，强化了医保执法部门的组织协调能力，提高了医保基金监管执法人员的办案水平。作为全省第一支医保综合执法支队，围绕做强主责主业，打出了响亮的“第一枪”。二是引导协议医疗机构认真贯彻执行医保政策，严格遵守医保法律规定，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势，发挥了有力震慑作用。同时，推动了医疗机构的自觉遵法守法和行业自律意识。三是实现了“网络监控一医保监察“一体化医保执法检查工作程序。通过提前谋划完善医保端、医院端大数据,形成各检查医院总

5、体情况分析报告及XXX项指标数据详单,为实地检查指明方向，云端数据信息支援体系，也为分析研判提供了有力数据支撑。四是进一步增强了全市医保执法队伍的凝聚力和向心力，全体检查人员敬业奉献、奋勇争先、恪尽职守、加班加点，体现出较强的专业能力和优秀的个人素养。筛查数据、研判案情、找寻证据，每天连轴转，日均工作时长在XX个小时以上，检查组的同志舍小家顾大家，为维护全市医保基金安全贡献力量。五是掀起了全市打击欺诈骗保新高潮。各县市区积极借鉴做法，组织召开专题会议，强化业务培训，督促整改落实，并对本县市区协议医药机构参照开展全面检查。下步，XX市医保部门将继续坚持守土有责，守土尽责,全面推动各项医保基金监管

6、措施的有效落地，全力打造专业高效、统一规范、文明公正的综合执法队伍，为全市医疗保障事业健康发展贡献力量。医保基金违法违规问题专项整治工作总结为了强化定点医疗机构和参保人员法治意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为。在市医保局的基金监管工作部署下，广泛宣传打击欺诈骗保专项行动,曝光典型案例，对全县所有定点医疗机构进行监督检查全覆盖，欺诈骗保现象得到有效遏制，医疗费用不合理增长有效控制。我县共有公立二级定点医疗机构X家、一级及一级以下定点医疗机构和诊所XX家、一级民营医院及诊所X家、定点零售药店XX家。现将今年开展的医保专项整治的

7、有关情况汇报如下：一、开展打击欺诈骗保主题宣传月活动根据根据市局统一部署，今年X月，县医保局组织开展了“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。以各定点医院、定点药店、村卫生室为宣传主阵地，悬挂宣传条幅，张贴宣传海报，发放宣传折页进行广泛深入宣传。有效利用医保窗口、定点医药机构的电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保案例以及举报奖励办法等，以增强定点医药机构和参保人员的法律意识，自觉维护医疗保障基金安全。二、医疗机构专项治理“回头看”工作根据XX省医疗保障局、XX省卫生健康委关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知的文件要求，我局高度重视，在今年一月份会同县卫健委组成联合专项检查组,对定点医疗机

8、构进行了专项检查。共查处违规定点医疗机构XX家，挂床住院、超限制用药、打包收费、串换等违规金额XX元，追回医保基金XX元，罚款XX元。共计XX元。三、医保基金审计整改工作自收到关于医疗保险基金审计报告后，我局高度重视，召开了审计整改会议，成立审计整改小组，严格按照审计整改要求，严肃认真对待，深刻剖析反思，全面举一反三，坚决贯彻推进，确保审计查出问题得到扎实有效整改落实。1 .超标准收费：XXXX年XX县XX卫生所等XX家定点医疗机构以超标准收费方式违规收取诊疗项目费用XX.XX万元,造成医保基金多支付XX.XX万元。截至XXXX年X月XX日，以上医疗机构针对上述问题已进行整改，医保基金已全部追

9、回，共计XXX元。2 .违规使用限儿童使用药品：XX县人民医院等XX家定点医药机构违规使用限儿童使用龙牡壮骨颗粒等XX种药品费用X.XX万元，造成医保基金多支付X.XX万元。截至XXXX年X月XX日，以上医疗机构针对上述问题已进行整改，医保基金已全部追回，共计追回资金XX元。3 .违规使用限二级以上医院使用中成药注射剂：XXXX年XX县车桥中心卫生院等XX家定点医疗机构违规使用生脉注射液等XX种中成药费用X.XX万元，造成医保基金多支付X.XX万元。截至XXXX年X月XX日，以上医疗机构针对上述问题已进行整改，医保基金已全部追回，共计XX元。四、“靠病人吃病人”问题整改工作。根据关于全市“靠病

10、人吃病人”问题整改暨不合理医疗检查专项治理行动检查的通报文以及我局在X月XX日进行“靠病人吃病人”的专项治理工作：（一）XX精神病院：住院时间过长、康复治疗项目存在不真实、过度治疗（电子生物反馈疗法、松弛治疗、暗示治疗、脑反射治疗及低频脉冲电治疗），多收取违规费用XXX元。追回医保基金XXX元。（二）县人民医院：重复收费：纤维胃十二指肠镜检查重复收取消化道内镜活检术、纤维结肠镜检查重复收取消化道内镜活检术。多收取违规费用XXXX元，追回医保基金XXXX元。五、门诊统筹专项检查为进一步加强医保基金的使用监管，规范门诊统筹的管理，在今年X-X月份实地去抽查了部份乡镇医疗机构、村医疗卫生室，违规定点

11、医疗机构X家，挂床住院、重复收费、无指征入院、串换等以上违规金额XX元，追回医保基金XX元，罚款XX元。共计XX元。六、市交叉检查积极配合市交叉检查组来我县检查，认真核查移交数据。1.XX县丰林镇中心卫生院超标准收费：涉及违规金额XXXX元。追回医保基金XXXX元，罚款XXXX元。2. XX县XX乡卫生院超标准收费：违规金额XXXX.X元。追回医保基金XXXX.X元，罚款XXX元。3. XX县人民医院串换收费、捆绑收费、超标准收费、目录匹配错误、重复收费，涉及违规费用XX.XXX万元。追回医保基金XXX元，罚款XX.X元。4. XX县XX精神病医院床位费超标准收费，涉及违规费用XX元。追回医保

12、基金XX元，罚款XXXX元。5. XX县中医院超标准收费、重复收费、系统捆绑收费、新生儿暖箱收费时新生儿蓝光治疗未减半收费，涉及违规费用XX元。追回医保基金XX元，罚款XX元。七、下步工作打算继续把打击医保反欺诈，维护基金安全作为医保工作的首要政治任务，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。一要继续加大打击力度，继续开展专项治理，突出重点，精准打击；二要加大检查力度，提高抽检的频率;三要加大曝光力度；四是用好举报奖励制度，鼓励人民群众积极参与；五是应用好信息时代大数据监管。健全完善医保基金监管长效机制，持续出重拳、出硬招、打硬仗，不断增强人民群众的幸福感、获得感。八、存在的困难和问题基金监管人员严

13、重不足。面对众多的监管对象日常负责医保基金监管人员仅两名，执法力量薄弱，极大的制约了基金监管日常巡查工作的开展。医保基金管理问题专项整改情况报告根据市委统一部署，XXXX年X月XX日至X月XX日，市委社保医保基金管理问题专项巡察组对医保基金管理问题进行了专项巡察。XX月XX日，市委巡察工作领导小组下发T全市医保基金管理问题专项巡察反馈意见，并组织召开了反馈会，对整改工作提出了明确要求。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改阶段进展情况予以公布。一、提升站位，扛牢责任，全力推进问题整改针对反馈的两大类XX项XX个问题，局党组认真贯彻“党要管党全面从严治党”的总要求，全面担起管党治党的政

14、治责任，强化领导、严明责任、严格督促、扎实推进。（一）扛牢主体责任，切实加强组织领导。反馈会议后，局党组先后多次召开会议，研究推进整改工作，切实加强对巡察整改的组织领导，确保工作有序推进、有效落实。XX月X日，局党组研究下发了中共XX市医疗保障局党组关于市委社保医保基金管理问题专项巡察组巡察反馈问题的整改方案的通知，成立XX市医疗保障局落实巡察反馈意见整改工作领导小组。XX月XX日，局党组召开了巡察反馈问题整改工作动员部署会，明确了巡察整改总体要求、工作原贝k整改措施。会议强调：要全面受领整改任务，照单全收、诚恳接受、主动作为、积极推进；要明确整改要求，紧盯时间节点，严格标准，深入整改；要端正

15、态度，提升站位，统一思想；要主动检视反思，采取有力措施，确保问题整改清仓见底，以实际行动树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。（二）细化分解任务，周密制定整改措施。对反馈的问题，局党组书记XX同志带头分析问题根源，研究制定工作措施，带领党组成员拟制了全市医保基金管理问题专项巡察反馈问题清单整改台账（讨论稿）（XX月XX日提交专题会议研究）。党组书记XX同志为整改第一责任人，对巡察整改落实工作负总责；党组成员带头落实整改，并对分管的整改事项负责；各科室负责人为整改责任人，做到了问题有人抓、整改有人干、节点有人管，确保整改工作有序推进。（三）深入督促检查，狠抓整改落实。XXXX年X

16、X月至XXXX年X月间，领导小组坚持每月召开X次专题会议，及时跟进整改进度，协调解决有关问题。XXXX年XX月XX日，在巡察整改工作领导小组会议上，对整改措施、整改成效进行逐条研讨、逐项把关，指出问题整改的薄弱环节，提出深入整改的工作要求，倒排工期、挂图作战，能立即整改的绝不拖延，能提前完成的尽量提前，一时改不了的明确时限，确保按时保质保量完成整改任务。（四）召开专题民主生活会，班子成员带头履职尽责抓整改。根据市委巡察整改要求，结合问题整改情况，XX月XX日，局党组全体同志结合各自整改任务，认真开展对照检查,深入进行剖析总结，进一步强化了巡察工作的政治纪律和政治规矩，明确了问题清单的整改方向和整改时限，强调了求真务实的思想作风和工作作风，以自我革命的勇气和责任担当，逐个进行问题对照检查，剖析根源，制定整改措施，明确整改时限，为整改