医保基金违法违规问题专项整治工作总结四篇.docx

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1、医保基金违法违规问题专项整治工作总结为了强化定点医疗机构和参保人员法治意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为。在市医保局的基金监管工作部署下，广泛宣传打击欺诈骗保专项行动,曝光典型案例，对全县所有定点医疗机构进行监督检查全覆盖，欺诈骗保现象得到有效遏制，医疗费用不合理增长有效控制。我县共有公立二级定点医疗机构X家、一级及一级以下定点医疗机构和诊所XX家、一级民营医院及诊所X家、定点零售药店XX家。现将今年开展的医保专项整治的有关情况汇报如下：一、开展打击欺诈骗保主题宣传月活动根据根据市局统一部署，今年X月，县医保局组织开展了“

2、打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。以各定点医院、定点药店、村卫生室为宣传主阵地，悬挂宣传条幅，张贴宣传海报，发放宣传折页进行广泛深入宣传。有效利用医保窗口、定点医药机构的电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保案例以及举报奖励办法等，以增强定点医药机构和参保人员的法律意识，自觉维护医疗保障基金安全。二、医疗机构专项治理“回头看”工作根据XX省医疗保障局、XX省卫生健康委关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知的文件要求，我局高度重视，在今年一月份会同县卫健委组成联合专项检查组,对定点医疗机构进行了专项检查。共查处违规定点医疗机构XX家，挂床住院、超限制用药、打包收费、串换等违规金额XX元，追

3、回医保基金XX元，罚款XX元。共计XX元。三、医保基金审计整改工作自收到关于医疗保险基金审计报告后，我局高度重视，召开了审计整改会议，成立审计整改小组，严格按照审计整改要求，严肃认真对待，深刻剖析反思，全面举一反三，坚决贯彻推进，确保审计查出问题得到扎实有效整改落实。1 .超标准收费：XXXX年XX县XX卫生所等XX家定点医疗机构以超标准收费方式违规收取诊疗项目费用XX.XX万元,造成医保基金多支付XX.XX万元。截至XXXX年X月XX日，以上医疗机构针对上述问题已进行整改，医保基金已全部追回，共计XXX元。2 .违规使用限儿童使用药品：XX县人民医院等XX家定点医药机构违规使用限儿童使用龙牡

4、壮骨颗粒等XX种药品费用X.XX万元，造成医保基金多支付X.XX万元。截至XXXX年X月XX日，以上医疗机构针对上述问题已进行整改，医保基金已全部追回，共计追回资金XX元。3 .违规使用限二级以上医院使用中成药注射剂：XXXX年XX县车桥中心卫生院等XX家定点医疗机构违规使用生脉注射液等XX种中成药费用X.XX万元，造成医保基金多支付X.XX万元。截至XXXX年X月XX日，以上医疗机构针对上述问题已进行整改，医保基金已全部追回，共计XX元。四、“靠病人吃病人”问题整改工作。根据关于全市“靠病人吃病人”问题整改暨不合理医疗检查专项治理行动检查的通报文以及我局在X月XX日进行“靠病人吃病人”的专项

5、治理工作：（一）XX精神病院：住院时间过长、康复治疗项目存在不真实、过度治疗（电子生物反馈疗法、松弛治疗、暗示治疗、脑反射治疗及低频脉冲电治疗），多收取违规费用XXX元。追回医保基金XXX元。（二）县人民医院：重复收费：纤维胃十二指肠镜检查重复收取消化道内镜活检术、纤维结肠镜检查重复收取消化道内镜活检术。多收取违规费用XXXX元，追回医保基金XXXX元。五、门诊统筹专项检查为进一步加强医保基金的使用监管，规范门诊统筹的管理，在今年X-X月份实地去抽查了部份乡镇医疗机构、村医疗卫生室，违规定点医疗机构X家，挂床住院、重复收费、无指征入院、串换等以上违规金额XX元，追回医保基金XX元，罚款XX元。

6、共计XX元。六、市交叉检查积极配合市交叉检查组来我县检查，认真核查移交数据。1.XX县丰林镇中心卫生院超标准收费：涉及违规金额XXXX元。追回医保基金XXXX元，罚款XXXX元。2. XX县XX乡卫生院超标准收费：违规金额XXXX.X元。追回医保基金XXXX.X元，罚款XXX元。3. XX县人民医院串换收费、捆绑收费、超标准收费、目录匹配错误、重复收费，涉及违规费用XX.XXX万元。追回医保基金XXX元，罚款XX.X元。4. XX县XX精神病医院床位费超标准收费，涉及违规费用XX元。追回医保基金XX元，罚款XXXX元。5. XX县中医院超标准收费、重复收费、系统捆绑收费、新生儿暖箱收费时新生儿

7、蓝光治疗未减半收费，涉及违规费用XX元。追回医保基金XX元，罚款XX元。七、下步工作打算继续把打击医保反欺诈，维护基金安全作为医保工作的首要政治任务，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。一要继续加大打击力度，继续开展专项治理，突出重点，精准打击；二要加大检查力度，提高抽检的频率；三要加大曝光力度；四是用好举报奖励制度，鼓励人民群众积极参与;五是应用好信息时代大数据监管。健全完善医保基金监管长效机制，持续出重拳、出硬招、打硬仗，不断增强人民群众的幸福感、获得感。八、存在的困难和问题基金监管人员严重不足。面对众多的监管对象日常负责医保基金监管人员仅两名，执法力量薄弱，极大的制约了基金监管日常巡查工作

8、的开展。医保基金违法违规问题专项整治工作总结为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，XX县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：一、工作落实情况（一）成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长XX为组长，县医保局党组成员、副局长XX为副组长,局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项整治行动小组，统筹负责专项行动工作。（二）制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局

9、于XXXX年X月XX日印发了XXXX年XX县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。（三）开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共XXX多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护

10、广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习XXXX年XX县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案及XX省基本医疗保险监督管理暂行办法；三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果；四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣

11、传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动,营造遵纪守法氛围。（四）严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户；二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况截至目前，XX县医保局XXXX年共查处XX家协议医药机构，其中，定

12、点医疗机构XX家，定点药店XX家，覆盖率达到XXX%,涉及违规医保资金XXXX元，协议处理XXX元，合计追回金额XXXX元。其中，通报批评XX家，约谈X家，暂停X家定点医药机构，移交县卫健委X起，移交市场监督管理局X起，上报县纪委监委X起。行政处罚X人，涉及医保资金XXXX元，罚款XXXX元。（一）自查自纠。XXXX打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有XX家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额XXX元。(二)对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。XXXX年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分

13、析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。(X)进驻式打击欺诈骗保检查。XXXX年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额XX元。(X)日常性打击欺诈骗保检查。XXXX年共对全县定点医药机构开展X轮次不定时检查，共发现XX家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额XXX元。(X)病历评审专项检查。XXXX年X-X月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象,县城乡居民医保中心于X月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科

14、理疗病历进行了病历评审。共追回金额XX元。(X)上半年度综合检查。县医保局于XXXX年X月X日下发了关于开展XXXX年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。(X)数据分析及指标性扣款。XXXX年X月，县医保局对全县定点医疗机构XXXX年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超X%三项指标，全县共追回金额XXXX元O(X)对XXXX年查处案件进行处理。XXXX年X月XX日下发了XXXX

15、年XX月XX日至XXXX年XX月XX日对XX县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额XXX元。XXXX年X月XX日下发了XXXX年XX月XX日对XX县龙王乡卫生院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额XX元。XXXX年X月XX日下发了县委第二巡察组对XX县医保局开展巡察期间发现XX镇和XX镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额XXXXXX元。(X)日常审核性扣款。XXXX年XX县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金:XX乡卫生院XX元，XX医院XXXXX元，XX市妇女儿童医院XXXXX.X元。累计追回金额XX。(三)对参保居民打击欺诈骗保整治XXXX年，发现X例参保患者借用就诊证套取

16、医保基金现象。涉及医保资金XXXX元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款XXXX元。三、下一步工作计划（一）加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对XX省基本医疗保险监督管理暂行办法和XX县基本医疗保险定点医药机构服务协议的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。（二）持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以XX省基本医疗保险医疗服务项目目录和XX省基本医疗保险药品目录两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人