卫生部病历书写基本规范2024年版.docx

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1、病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。其次条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、精确、刚好、完整、规范。第四条病历书写应当运用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当运用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。第六条病历书写应规范运用医学术语，文字

2、工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当依据规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员批阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。第九条病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意

3、书。患者不具备完全民事行为实力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法刚好签字的状况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应当将有关状况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并刚好记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。其次章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、

4、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和协助检查结果，诊断及治疗看法和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和协助检查结果、诊断、治疗处理看法和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时刚好完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情须

5、要留院视察期间的记录，重点记录视察期间病情改变和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求依据住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、协助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、协助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院

6、记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般状况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、诞生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时间依次书写。内容包括发病状况、主要症状特点及其发展改变状况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般状况的改变，以及与鉴别诊断有关的阳

7、性或阴性资料等。1.发病状况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的缘由或诱因。2 .主要症状特点及其发展改变状况：按发生的先后依次描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演化发展状况。3 .伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4 .发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的具体经过及效果。对患者供应的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区分。5 .发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以

8、记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病状况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录诞生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。6 .婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等状况。7 .家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当依据系统循序进

9、行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科状况应当依据专科须要记录专科特殊状况。（八）协助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间依次记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师依据患者入院时状况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一

10、种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。其次十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院状况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。其次十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡缘由、死亡

11、诊断，医师签名等。其次十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情改变状况、重要的协助检查结果及临床意义、上级医师查房看法、会诊看法、医师分析探讨看法、所实行的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊探讨（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗支配等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和协助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性症

12、状和体征等。2 .拟诊探讨（诊断依据及鉴别诊断）：依据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3 .诊疗支配：提出具体的检查及治疗措施支配。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当依据病情改变随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师

13、查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗看法等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗支配等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗状况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗看法等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗看法等。（四）疑难病例探讨记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不准确病例探讨的记录

14、。内容包括探讨日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、具体探讨看法及主持人小结看法等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗状况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、交班留意事项或接班诊疗支配、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间须要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录

15、由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急状况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、转科目的及留意事项或转入诊疗支配、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗状况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、诊疗支配、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，实行抢救措施时作的记录。因抢

16、救急危患者，未能刚好书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情改变状况、抢救时间及措施、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺当、有无不良反应，术后留意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（十）会诊记录（含会诊看法）是指患者在住院期间须要其他科室或者其他医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊看法记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医